熊菡萏, 王松山, 周海孝, 陳學杰, 童怡蘭, 李倩倩

臨床總結

重瞼術后重瞼皺襞粘連不牢的修復

熊菡萏, 王松山, 周海孝, 陳學杰, 童怡蘭, 李倩倩

重瞼成形術； 并發(fā)癥； 粘連不牢； 修復

重瞼成形術是目前最常見的美容手術之一，很多患者在重瞼成形術后都會出現(xiàn)一定程度的重瞼皺褶變淺或消失，重瞼皺襞變窄或不明顯。自2007年4月至2013年10月，我們針對收治的66例重瞼成形術后重瞼皺襞粘連不牢，進行分析及整理，探討其發(fā)生原因和修復方法?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共66例患者，均為女性；年齡20～50歲。其中51例為雙側重瞼皺襞粘連不牢，15例為單側；小切口重瞼術后25例，埋線法重瞼術后41例。所有患者均簽署知情同意書。

2 手術方法

2.1 手術時機選擇 對重瞼形態(tài)不滿意的患者，手術修整一般在術后6個月進行，因此時組織已恢復正常，畸形情況已經(jīng)穩(wěn)定，術中出血較少，能更精確地進行二次手術修復。

2.2 切口設計 亞甲蘭標記原切口線，局部麻醉后沿標記線切開。對于上瞼皮膚松弛，眉與上瞼緣間距正常，但固有的重瞼線被遮蓋的患者，可通過重瞼線設計切口，切除上瞼多余的下垂皮膚[1-3]。

2.3 操作過程 自重瞼皺襞線向瞼緣方向，將重瞼皺襞的眼瞼皮膚在眼輪匝肌的淺層進行皮下分離至瞼緣，松解瘢痕粘連；接近睫毛毛囊的部位可以透視到黑色的毛囊結構，但不能傷及毛囊。切除重瞼皺襞下方的眼輪匝?。河眉舻都羧ゴ蟛糠值难圯喸鸭?，可以留少許的瞼板前眼輪匝肌，從內(nèi)眥到外眥，從重瞼皺襞線到瞼緣，眼輪匝肌的去除要盡量在同一層面，均勻一致，用電凝對手術創(chuàng)面進行徹底止血，尤其是小血管出血，必要時可縫扎止血。先在重瞼皺襞線上設定內(nèi)、中、外3點，將皺襞線下方瞼緣側切口的真皮用6-0尼龍線縫合掛扣固定在對應的瞼板前筋膜上，注意將線頭剪短。用7-0尼龍線縫合重瞼皺襞線上下皮膚?？p合時需要多帶一些瞼板前筋膜，以加強重瞼的牢固性，縫合所帶的切口邊距皮膚越少越好，這樣術后重瞼皺襞瘢痕才不明顯[4]。采用間斷內(nèi)翻縫合法縫合切口。

2.4 術后處理 切口涂紅霉素軟膏，小紗布輕壓包扎，掛扣在真皮與瞼板前筋膜之間的3針6-0尼龍線不用拆線，術后7 d拆除縫合重瞼皺襞線上下皮膚的7-0尼龍線。

3 結果

66例患者經(jīng)手術修復，拆線后5 d基本消腫。患者術后瞼裂開大，睫毛上翹，增強了眼睛的美感。5例患者術后出現(xiàn)輕微眼睛閉合不全，未做特殊處理，1個月內(nèi)均自行完全恢復。術后隨訪6個月至4年，均無明顯并發(fā)癥，重瞼均無消退現(xiàn)象，形成較理想的重瞼(圖1,2)。

圖1 小切口重瞼成形術后3年再次行重瞼手術前后對比

a. 術前 b. 術后1個月 圖2 埋線重瞼成形術后4年再次重瞼手術前后對比 a. 術前 b. 術后2周

4 討論

重瞼形成的原理是使提上瞼肌腱膜或瞼板與重瞼線處皮膚靠近，粘連固定。如手術未能使皮膚與提上瞼肌產(chǎn)生確切的粘連，則有可能出現(xiàn)重瞼皺褶消失[5]。切開法重瞼成形術可以調節(jié)上瞼各個層次的組織結構，適應證較廣，是臨床上重瞼成形術的主要術式[6-8]。除了切開法，其他手術方法不可能在瞼板與皮膚之間形成如此牢固的粘連[9-10]。幾乎所有的重瞼成形術術后都會存在一定程度的皺褶消失傾向，在所有的手術方法中，以埋線法發(fā)生概率最大，切開法發(fā)生概率最小。但由于重瞼成形術的普及，各種類型的醫(yī)院都開展了重瞼成形術，出現(xiàn)的并發(fā)癥越來越多，重瞼成形術后重瞼皺褶消失的患者也不在少數(shù)。

上瞼皺襞變淺或消失，重瞼皺襞粘連不牢的原因：⑴縫合時皮膚掛扣瞼板或瞼板前筋膜過少、過淺是引起術后重瞼皺襞線粘連不牢的主要原因；⑵縫合時掛扣瞼板的位置過低[11]；⑶瞼板前脂肪和筋膜組織未去除[12]，瞼板前皮膚和瞼板間鑲嵌的組織太多，阻礙了粘連的產(chǎn)生；⑷術后眼瞼活動度過大，使粘連松動；⑸過早拆線，粘連尚未形成牢固；⑹上瞼皺襞在內(nèi)眥處中斷，或外眥部過短：都是由于內(nèi)外眥角部眼輪匝肌和瞼板前組織修剪不足，瞼板顯露不清晰，切口皮膚在內(nèi)、外眥部不能很好與瞼板貼合；⑺由于傷口滲血及水腫，妨礙了瞼板前皮膚與瞼板間形成粘連。

與首次手術相比，再次修復手術難度大，醫(yī)師需充分掌握上瞼的解剖結構，瞼板前組織既不能保留過多，也不能切除過多，切除眼輪匝肌和瞼板前筋膜過多，會造成重瞼生硬[13-14]，若切口上緣皮下組織去除過多，造成粘連，易形成多重瞼[15]。

我們在手術中只切除重瞼線及其下方的眼輪匝肌，使之形成重瞼線上方較厚下方較薄的階梯狀組織結構[16]，便于重瞼皺襞的形成。在經(jīng)典的重瞼成形術中，在縫合皮膚切口的同時就已將皮膚固定于瞼板，但是只有單一的重瞼皺襞線，皮膚與瞼板容易出現(xiàn)粘連不牢，致重瞼線變淺和消失。因此，我們在重瞼線下方，對重瞼皺襞皮膚進行了廣泛的皮下分離，術后重瞼皺襞皮膚與瞼板將形成廣泛的平面粘連，粘連更牢固，而傳統(tǒng)重瞼成形術只形成重瞼皺襞的皮膚、瞼板粘連，易出現(xiàn)滑脫，影響手術效果，甚至導致手術失敗。另外，我們在重瞼線上進行了內(nèi)、中、外3點的重瞼皺襞真皮與相應的瞼板前筋膜的掛扣固定縫合，形成了牢固而恒久的粘連。

重瞼成形術后因重瞼皺襞粘連不牢，導致重瞼變淺或消失要與術后上瞼下垂相鑒別[17]，兩者有一些相似之處，可通過提上瞼肌肌力測定區(qū)別。輕度上瞼下垂者，應同時做提上瞼肌折疊或短縮術[18-20]。

在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)因重瞼線下方重瞼皺襞皮膚的廣泛分離，以及其下方眼輪匝肌切除較多，致使重瞼皺襞皮膚與瞼板形成了廣泛的平面粘連，使患者瞼裂開大，睫毛上翹，效果更加明顯，增強了眼睛的美感。但同時，術后重瞼皺襞皮膚較僵硬，一段時間內(nèi)會出現(xiàn)輕微眼睛閉合不全的情況。術前已與患者說明情況，術后不必做特殊處理，1個月內(nèi)可恢復完全閉合，亦無明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，切開法重瞼皺襞粘連不牢只有通過再次重瞼成形術糾正[21]，才能恢復理想的重瞼形態(tài)。術前一定要做好溝通，精心設計及術中精細操作。我們提出在重瞼線下方行重瞼皺襞皮膚的皮下廣泛游離，并切除重瞼皺襞線下方的大部分眼輪匝肌，同時，術中在重瞼皺襞線平面行內(nèi)、中外3點的真皮與瞼板間的掛扣固定縫合，保證了重瞼皺襞粘連更牢固，重瞼形態(tài)更滿意。筆者采用的手術方法操作簡便，效果良好，值得在臨床工作中推廣應用。

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430060 湖北 武漢，武漢大學人民醫(yī)院 整形外科

熊菡萏 (1990-)，女，湖北監(jiān)利人，碩士研究生. 通信作者：王松山，430060，武漢大學人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.018

2015-03-12)