熊芳麗 馮斌 柴龍

摘要：目的觀察兩步針刺法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效差異及血清寡聚基質(zhì)蛋白（ COMP）含量的影響。方法將60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組30例與對(duì)照組30例。治療組為兩部針刺法組，針刺穴取膝關(guān)節(jié)局部穴位，遠(yuǎn)端取穴為雙側(cè)大杼、腎俞；對(duì)照組為普通針刺組，5次為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。療效按JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)定，并觀察COMP含量的變化。結(jié)果 治療組優(yōu)效率為86. 7%，對(duì)照組的優(yōu)效率63. 3%。P<0.05，治療組優(yōu)于對(duì)照組；COMP的含量相比較，2組治療前與治療后比較.P<0. 05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組治療后相比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論兩部針刺法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有良好的臨床療效，能改善患者生活質(zhì)量，值得臨床研究推廣。

關(guān)鍵詞：兩步針刺法；取穴；普通針刺；針刺順序；臨床觀察：COMP

中圖分類號(hào)：R255.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0048 - 03

膝骨性關(guān)節(jié)炎（ KOA），是一種緩慢的病理發(fā)展過程，臨床上多為中老年人患病，以肥胖型多見，好發(fā)于女性，臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛腫脹及活動(dòng)功能受限為主要癥狀，并有晨僵現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)主要以止痛，潤滑關(guān)節(jié)、手術(shù)為主，尚無特殊治療方法。膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬“痹證”、“骨痹”的范疇，病因病機(jī)主要是感受風(fēng)、寒、濕等邪或肝腎不足，年老體邁引起的氣血運(yùn)行不通，致筋脈、關(guān)節(jié)疼痛。本研究方案以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、針灸學(xué)為基礎(chǔ)，以分步針刺順序?yàn)槟康?，比較兩步針刺組和普通針刺組的臨床療效，提供新的治療方法，讓患者有更多的治療選擇[1]。1 臨床資料1.1 一般資料選取201 1年10月-2013年12月貴州省中醫(yī)醫(yī)院苗醫(yī)針灸科門診收治的60例膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，治療組為兩步針刺法30例，對(duì)照組為普通針刺法30例，2組患者的性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表l。1.2診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[1]進(jìn)行：①近1個(gè)月來反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥以上3種組合中任意1種，即可診斷膝骨性_關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者年齡在40～80歲者；③患者同意參加臨床研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前接受過激素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療者；②合并有其他骨病如骨癌、痛風(fēng)等不屬于骨性關(guān)節(jié)炎的患者；③其他疾病發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者；④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；⑤妊娠及哺乳期婦女。1.3隨機(jī)分組力.法 先將代表兩種不同治療方法的雙色球裝入密封信箱巾，讓符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)抽取裝有紅、黃兩色球的密封信箱中的任意一球，分別將抽取為紅球的患者歸為A組，黃色者歸為B組。其中A組30例為兩步針刺法組；B組30例為普通針刺組。1.4觀察指標(biāo)及收集方法 COMP在所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中均有表達(dá)，血清和關(guān)節(jié)液中COMP水平可以反映關(guān)節(jié)軟骨的降解破壞程度和滑膜炎的炎癥程度。用采血針靜脈抽取10mL血液后放人負(fù)壓儲(chǔ)血管，收集血液3000轉(zhuǎn)離心10 min將血清和紅細(xì)胞迅速小心地分離。所得上清液于-20℃條件下保存至檢測。1.5 治療方案評(píng)分患者就診時(shí)以一膝關(guān)節(jié)疼痛功能障礙就診或雙膝疼痛，但以一膝癥狀明顯轉(zhuǎn)者，資料統(tǒng)計(jì)按一膝處理。2治療方法2.1 治療組取穴[2] 陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘，內(nèi)外膝眼、阿是穴（以最痛點(diǎn)為主）、腎俞、大杼。①針灸針：佳健牌無菌針灸針（銅柄管針、環(huán)氧乙烷消毒）。②產(chǎn)品型號(hào)：0. 30 mm×40 mm毫針③產(chǎn)品制造：無錫佳健醫(yī)療器械有限公司；兩步針刺法組：治療穴位常規(guī)消毒后，用0. 30 mm x40 mm的一次性無菌針灸針針刺患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、血海、粱丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴治療，針刺得氣后，留針15 min，留針期間每5min行針1次，捻轉(zhuǎn)行瀉法，取針后再針刺雙側(cè)腎俞、大杼，針刺得氣后，留針15 min，留針期間每5 min行針1次，捻轉(zhuǎn)行補(bǔ)法，每日治療1次，5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程治療完后，休息1～2天，再進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。2.2 普通針刺組 治療穴位常規(guī)消毒后，用0. 30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針針刺治療，針刺得氣后，留針30 min，留針期問每10 min行針1次，患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴捻轉(zhuǎn)行瀉法，雙側(cè)腎俞、大杼捻轉(zhuǎn)行補(bǔ)法，每日治療1次，5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程治療完后，休息l～2天，阿進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。3療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，參考其JOA膝性骨關(guān)仃炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評(píng)分按百分制計(jì)算，治療效果分成優(yōu)（治愈）、良（顯效）、可（有效）、差（無效）四個(gè)等級(jí)。各級(jí)占總分的百分比：優(yōu)占總分的90%以上，良占總分70%-89%，可占總分50%- 69%，差占總分50%以下。4 治療結(jié)果見表2-表3。5討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎，是由多種原因?qū)е碌囊躁P(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹?，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)周圍軟組織的病理改變?yōu)樘卣鞯呐R床常見疾病，有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是危害極大、有待攻克的一種疾病。針灸是治療本病的重要手段之一，其療效已經(jīng)得到肯定，在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ FULAR）的指南中也得到認(rèn)可[4]。。兩步針刺法以中醫(yī)理論、針灸學(xué)為基礎(chǔ)，研究分步針刺順序?yàn)槟康?，觀察臨床療效及膝骨性關(guān)節(jié)炎COMP的含量。

《靈樞·周痹》[5]云：“痛從上下者，先刺其下以過之，后刺其上以脫之；痛從下上者，先刺其上以過之，后刺其下以脫之?！薄端貑枴穂6]遺篇中的《刺法論》：“人氣肝虛……刺其是少陽之所過，次刺肝之俞?！钡日撌?。后《針灸人成·治癥總要》 [7]，在論及陽癥中風(fēng)不語手足癱瘓者針刺時(shí)，給出針刺處方后，標(biāo)注說：“先針無病手足，后針有病手足”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)針剌順序也有研究，隋秋珍等[7]根據(jù)根據(jù)疼痛發(fā)生的先后部位，決定針刺順序治療各種痹癥96例，有效率92%，對(duì)照組66例不按針刺順序針刺，有效率73%；紀(jì)學(xué)師[8]以電釗按經(jīng)絡(luò)走向順序刺激治療單純性肥胖68例，總有效率91.2%；許繼宗[9]等從音律學(xué)的角度提出針刺順序?qū)︶槾摊熜в杏绊?。不同的針刺順序?qū)膊〉呐R床療效也不相同。本病選穴上取局部、遠(yuǎn)端的穴位共同施治局部穴位選取陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴（以最痛點(diǎn)為主）；陽陵泉是八會(huì)穴之筋會(huì)，具有清利濕熱、強(qiáng)健腰膝、通絡(luò)止痛的功效。陰陵泉具有利濕、通痹的作用。血海，又稱十二經(jīng)之海，具有通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛的作用，梁丘研究表明具有治療長時(shí)間站立或行走所導(dǎo)致的膝部疼痛。內(nèi)外膝眼，祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)的作用。阿是穴，具有局部止痛作用。大杼穴為八會(huì)穴之一的骨會(huì)穴，可治一切骨病，脊椎骨病更為適宜，有壯骨補(bǔ)虛之效.腎俞穴，腎主骨生髓、藏精，具有益腎生精、補(bǔ)骨生髓，兼以益氣生血，總體配伍具有清利濕熱、強(qiáng)健腰膝、活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。參考文獻(xiàn)：[l]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30.[2]沈雪勇，經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社.2002. 12.[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：203-204.[4]王萍.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（7）：558 - 560.[5]李生紹，陳心智點(diǎn)校，黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞附黃帝八十一難經(jīng)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社.1997：52.[6]楊繼洲，針灸大成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955：271.[7]隋秋珍，陳玉華，劉明素.痹痛證與腧穴針刺順序[J].上海針灸雜志，1994，13 （2）：73.[8]紀(jì)學(xué)師電針序列療法治療單純性肥胖癥68例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)雜志，2006，22（8）：502 - 503.[9]許繼宗，喬憲春，李月明.由音律學(xué)角度看針灸針刺順序的重要性[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31（3），231 - 232（收稿日期：2014-10-21）