劉毅 沈濤 祝捷 由鳳鳴

摘要：原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移，是肝癌晚期。治療難度高，其有效治療的西醫(yī)與中醫(yī)文獻(xiàn)報道甚少。西醫(yī)采取單純手術(shù)、放化療、介入等效果并不十分理想，中醫(yī)運用五行制化理論：佐金平木、抑木扶土等指導(dǎo)中醫(yī)動態(tài)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以期調(diào)整原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移賴以生存的微環(huán)境，改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期，為其臨床治療提供思路與方法。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移；五行制化；佐金平木；抑木扶土

中圖分類號：R273

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）04-0017-02原發(fā)性肝細(xì)胞癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一，它是一種易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的性腫瘤，即使行肝癌根治性切除的患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率也很高，其中肺是肝細(xì)胞癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移器官，一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移病情發(fā)展迅速，常造成患者病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重者造成患者迅速死亡，因此肝細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移后如何治療成為目前研究的熱點和難點。1 原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的簡述1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的認(rèn)識原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移是肝癌細(xì)胞發(fā)生最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝癌轉(zhuǎn)移患者中有超過50%出現(xiàn)在了肺部。主要原因有肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路；肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯；肺血的凝固一纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯和著床；肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。已在實驗中觀察到肺組織含有對肝癌細(xì)胞有強(qiáng)趨化因子，能夠誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞在肺部形成轉(zhuǎn)移灶[1-2]。1.2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移理解 原發(fā)性肝癌屬于祖國醫(yī)學(xué)“癥瘕”、“黃疸”、“脅痛”“鼓脹”等范疇，“癌”的病機(jī)以“瘀、毒、痰、虛”為主，均與腫瘤微環(huán)境有密切聯(lián)系。發(fā)展到肺轉(zhuǎn)移的晚期階段是多種錯綜復(fù)雜的病因相結(jié)合而導(dǎo)致的。中醫(yī)學(xué)應(yīng)用五行生克乘侮關(guān)系來闡明臟腑的生理病理機(jī)制時，認(rèn)為肝膽屬木，脾胃屬土，肺屬金，金、木、土之間存在著生克乘侮的制約關(guān)系。表現(xiàn)在生理上，肺金正常制約肝木，使其疏泄調(diào)達(dá)，肝木通過疏泄作用對脾土起著調(diào)節(jié)運化的功能。這一功能作用于脾胃的受納、運化、吸收、氣血生化和排泄的每一個過程，即是“木克土”的正常生理關(guān)系。脾之濕土必須得到條達(dá)活潑之性的肝木來加以制約，才不會陰凝板滯，才能正常地運化水谷，攝取精微。如此才能使腫瘤微環(huán)境趨于正常。在病理上，肝脾肺三臟之間的這種相克關(guān)系失調(diào)。一者肝木亢盛之時，其本身已進(jìn)入病理狀態(tài)，即為“肝實”，《素問·六微旨大論》云“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”，肝木過旺反辱肺金，“實則乘其所勝”，肝氣橫逆乘脾，就會對脾土進(jìn)行傷害。二者脾土虧虛，“虛則所不勝乘之”，脾土之虛，不能勝任肝木的制約，招致脾土的損害。由此以五行理論析之，原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移當(dāng)為肝木反侮肺金以及肝木橫逆乘脾。2 中醫(yī)藥干預(yù)原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的思路

原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移多屬于肝癌中晚期，西醫(yī)采取單純的手術(shù)、放化療、介入等效果并不十分理想，這與癌細(xì)胞靶位擴(kuò)散有關(guān)。目前為止，原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移主要治療方法仍是放化療結(jié)合中藥治療，能明顯的改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高生活質(zhì)量，延長生存期，這與中醫(yī)藥治療腫瘤細(xì)胞的多靶點效應(yīng)有關(guān)[3]。近年來分子靶向藥物抗腫瘤與中醫(yī)的靶點效應(yīng)有異曲同工之妙。

肺癌的治法方藥較多，如清熱解毒、扶正固本、化痰除濕、活血化瘀等，原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移也多從肝癌或肺癌論治，且多為專病專方的具體研究，鮮有以整體觀念指導(dǎo)下的治法研究。

眾所周知中醫(yī)的肝、肺是功能學(xué)概念，肝癌、肺癌則是具體的癌癥發(fā)病器官的解剖定位，但中醫(yī)的肝、肺實際上涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝、肺的大部分功能，因此原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移以五行制化論治不僅具有理論上的支撐，亦是整體觀念的體現(xiàn)。原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移病機(jī)是肝木反侮肺金以及肝木橫逆乘脾。其治法相應(yīng)則宜佐金平木、抑木扶土。佐金平木可清肅肺氣以抑制肝氣上逆，抑木扶土可健脾以治肝旺。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝之與肺“左升右降”，肺金能克肝木，肺虛無力制肝則肝旺，故調(diào)暢肺金，令金行左位，起制木之能，即所謂佐金平木，常用桑白皮、杏仁、枇杷葉、蘇梗等藥[4-5]。肝為木，脾屬金，土木之間存在相克乘侮的制約關(guān)系，因肝實而發(fā)生者脾未必虛，脾虛而發(fā)生者，肝未必橫逆，是故抑木扶土與扶土抑木有著側(cè)重點的差異，選方用藥自是不同[6-7]。然就肝癌病人而言，到肺轉(zhuǎn)移階段，已有化療為主的各種治療手段得到運用，兼之心理因素，脾虛應(yīng)為必然，所以應(yīng)采取扶土抑木而非抑木扶土，可以選用黃芪、白術(shù)、陳皮等。這亦與“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的觀點契合。原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移在治療上，當(dāng)根據(jù)原發(fā)灶控制情況與患者身體狀況辨證論治制定“個體化”治療方案。當(dāng)原發(fā)灶控制較好，患者機(jī)體狀況良好，則以解決肺部病灶為主，“佐金”與“扶土”是重點；當(dāng)原發(fā)灶未能有效控制，則肝臟病灶為主要矛盾，“抑木”是主要治療手段。為此才能真正實現(xiàn)同病異治，延緩原發(fā)灶的進(jìn)展，控制轉(zhuǎn)移灶，提高機(jī)體免疫力，改善患者的癥狀與生存質(zhì)量[8]。3 問題與展望原發(fā)性肝癌分型多，肺轉(zhuǎn)移后治療更困難，目前沒有對該病治療的統(tǒng)一共識，文獻(xiàn)報道甚少。中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移治療中發(fā)揮了重要作用，但是由于中藥成分復(fù)雜，目前尚沒有明確的作用機(jī)理，所以也還存在著諸多問題：①中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的辨證分型尚缺少系統(tǒng)研究；②中醫(yī)藥的療效缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床應(yīng)用推廣；③中醫(yī)藥防治原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的機(jī)制研究仍存在許多不足，單體研究較多，復(fù)方研究相對較少，而且許多缺乏體內(nèi)實驗及臨床觀察，需進(jìn)一步驗證。可以預(yù)測，隨著相關(guān)研究的不斷規(guī)范和深入，中醫(yī)藥防治原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的理論與實踐必將達(dá)到一個新水平。參考文獻(xiàn)：[1]湯釗猷，欽倫秀，孫惠川，等，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究[J].中華普通外科雜志，2000，15（9）：517 -520.[2]楊林.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑的解剖學(xué)基礎(chǔ) 中國微創(chuàng)外科雜志.2006.6（1）：75-77.[3]全毅紅，雷學(xué)劍，中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的思路與方法探討[J].湖北中醫(yī)藥雜志，2011，33 （2）：34-35.[4]李衛(wèi)民，方劑配伍中“五行制化”的運用[J].時珍國醫(yī)國藥，2006 ，17（7）：1320-1321.[5]李靖、王旭東.五行制化理論及其在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用解析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，5 （4）：206-208.[6]胡陵靜，王懷碧，張國鐸佐金平木、抑木扶土法治療肺癌化療后腹瀉探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（9）：1019-1020.[7]田月蓮，柴茂山.談?wù)勔帜痉鐾僚c扶土抑木[J].大同醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2001，（1）：28-29.[8]王釔力，李祚濤，王祥財，中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌并肺轉(zhuǎn)移的療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2011，22（8）：2054-2055（收稿日期：2015-01-28）