金紅花 哈虹 張吉金

摘要：婦人因產(chǎn)而耗氣傷血致氣血兩虛，氣虛不能生血、攝血，并且因津血同源，導致乳汁缺少及乳汁自溢的現(xiàn)象。本案治療中天津哈氏婦科流派傳承人張吉金教授從氣血津液及絡病學理論辨證，補益氣血，補氣攝血，以補為通的方法得到了滿意的療效。

關鍵詞：產(chǎn)后缺乳；漏乳；絡病學；氣血虛弱；@張吉金

中圖分類號：R271. 43

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）04-0013-03張吉金教授為天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，天津市名老中醫(yī)，曾師從著名中醫(yī)婦科專家哈荔田教授，系哈氏醫(yī)學第四代傳人，長于月經(jīng)病和各種婦科疑難雜病的診治，辨證精準，處方用藥嚴謹簡練。2012年成功申報了國家中醫(yī)藥管理局天津哈氏婦科學術流派傳承工作室，為天津市第一家中醫(yī)學術流派研究工作室。筆者有幸隨張吉金教授臨診，受益匪淺。本文即從絡病學角度將張吉金教授治療產(chǎn)后氣血虛弱型缺乳伴漏乳的學術思想和臨床經(jīng)驗做一介紹。1 病因病機缺乳病名始于隋.《諸病源侯論》認為“缺乳皆因津液暴竭、經(jīng)血不足而導致”。張景岳在《景岳全書》言“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下行為經(jīng)，上行為乳”。宋代陳無擇《三因極一病證方論》云：“產(chǎn)婦有二種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛當補之，盛當疏之”?！秼D人大全良方》云：“婦人乳汁不行，皆有氣血虛弱，經(jīng)絡不調所致”。綜上所述乳汁乃由氣血所化生，“無氣則乳無以化，無血則乳無以生”[1]。若氣血虧虛，津液不足，則致乳汁減少或不足?！秼D人大全良方》云：“產(chǎn)后乳汁自出，蓋是身虛所致，宜服補藥以止之?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》日：“產(chǎn)后乳自出，乃陽明胃氣之不固，當分有火無火而治之。無火而泄不止，由氣虛也，宜八珍湯、十全大補湯?！币虼巳舢a(chǎn)婦乳汁缺少的同時，若亦出現(xiàn)乳汁自溢，其病因為產(chǎn)后氣血耗損，化源不足而攝納無權之故。2從絡病學論氣血虛弱所致缺乳及漏乳脈絡具有滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換的功能特點，對保障“氣主煦之”、“血主濡之”功能的正常發(fā)揮具有重要作用。氣血是脈絡發(fā)揮功能的物質基礎，絡中氣血充沛、輸布滲灌正常則五臟六腑、四肢百骸皆得其養(yǎng)，即可發(fā)揮正常的生理功能。絡虛是指絡中氣血陰陽生成乏源，絡中氣血不足，絡虛不榮導致臟腑百骸失其榮養(yǎng)的病理變化及脈絡自身虛而不榮的病理變化。并且不論因虛、因實、因外邪、因內傷、因痰濕、因瘀血等病因，絡病病理機制的共同之處在于絡脈輸布滲灌氣血的功能受到障礙最終導致絡脈的“不通”[2]。因此若因產(chǎn)后損傷氣血致氣血兩虛，則導致乳汁生成減少的同時，經(jīng)絡白身失其濡養(yǎng)，絡虛不榮乳絡，乳絡中的貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲灌氣血、津血互化的生理功能下降最終導致乳絡不通，亦導致乳汁的輸布障礙，致乳汁缺少。并且氣為血之帥，血為氣之母，經(jīng)絡之氣可以帥血、運血、攝血，脈絡之血可以濡養(yǎng)氣絡?，F(xiàn)因產(chǎn)而致傷氣耗血，絡脈失于氣血溫煦濡養(yǎng)的功能，因此而致絡脈虛而不榮，這種病理變化又導致其絡脈功能結構損傷的病變[3]，因此而又加重絡脈的滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換功能的正常發(fā)揮而加重氣血的虛損。因此在治療上，張吉金教授取其葉天士絡虛病“通補最宜”的觀點，以榮養(yǎng)絡脈藥為主，配合多種通絡之法益氣補血攝血，使無形之氣速生有形之血，使氣盛血旺，氣血充沛，以補氣固攝，以補為通，統(tǒng)攝有權，以達到乳有所生、乳有所攝，增加泌乳量的同時亦使固攝漏出之乳汁的目的。3治療方法張吉金教授從清代葉天士“大凡絡虛，通補最宜”的原則考慮，方以傅青主的通乳丹（人參、生黃芪、當歸、麥冬、木通、桔梗、七孔豬蹄）加減，方藥選用益氣補血、榮養(yǎng)絡脈之品，以補藥之體作通藥之用，再適當配伍通絡之品。益氣藥重用生黃芪，以其味輕，專于氣分而達表，扶元陽，充腠理，氣旺血行；黨參補中益氣，氣無形，血則有形，有形不能速生，必得無形之氣以生之。鹿角片補腎助陽，溫通督脈，元氣旺盛，奇陽充沛，自可流經(jīng)充絡。蓋血不自生，須得陽氣之藥乃生.陽升則陰長，血乃旺矣。三藥合用為君藥，共湊補氣益血，養(yǎng)血化乳，收澀固攝以療乳汁自出。產(chǎn)后自汗多因素體虛弱，加之因產(chǎn)而耗氣傷血，氣血虧損，營衛(wèi)失和，營衛(wèi)不固，氣虛失密無權，陰不內守而致。故用芪、參補氣固攝亦可止汗。炒白術人陽明胃，循經(jīng)達乳，起健脾和胃、運氣利血之功；當歸，甘溫補血，辛散活血，為補血之要藥，既養(yǎng)血以助乳汁化源，又活血使乳汁通暢；陰血澀少，絡道失榮，用麥冬“補胃陰以通絡，而脈得所資。”（《本草思辨錄》），“乳汁不開，用此則能通活”（《本草求真》）；山藥補脾養(yǎng)胃，養(yǎng)后天以助氣血生化之源，諸四者合用為臣藥，助君藥暢血中之元氣，生血脈而貫通營陰，養(yǎng)血活血，滋榮絡脈，又有滋助乳汁之源泉，津血同源，有益乳汁的生成。王不留行《本草綱目》稱其“通血脈，下乳汁之神品”；穿山甲人厥陰、陽明兩經(jīng)，氣腥而竄，能通達經(jīng)絡，疏通氣血而下乳，王不留行和穿山甲合用，增強療效。李時珍在《本草綱目》中就說“穿山甲、王不留行，婦人服了乳長流”；煅鵝管石補肺通乳；《衛(wèi)生寶鑒》謂：“瞿麥破血通經(jīng)下乳”；生麥芽《中國藥典》謂：“健脾和胃通乳，用于脾虛食少，乳汁郁積”；絲瓜絡《本草再新》謂：“通經(jīng)絡，和血脈，化痰順氣，”諸通絡藥并用以助補氣藥“以補為通”的作用；天花粉清熱生津，津血同源，因此而有助于乳汁的生成；羌活、獨活、桑枝祛風勝濕、止痛而治療患者受風后的右肩部疼痛。以上諸藥合用為佐藥，在君臣藥的基礎上令氣行脈通，使絡脈通暢。桔?！吨兴幮涡越?jīng)驗鑒別法》所述有催乳作用，并有開提肺氣，升載陽氣之功，乳房屬陽明經(jīng)，位于上焦，方中借其上升之力，以為舟揖之用，故作為使藥。全方諸藥合用生化有源，使氣盛血旺，氣血充沛，統(tǒng)攝有權，共起生血、理血、攝血，產(chǎn)乳、行乳、攝乳之效。4病案舉隅患者，女，32歲，2013年6月初診，足月剖宮產(chǎn)后2月，泌乳不足，乳汁清稀，乳房柔軟，并且乳兒吸吮空后1.5h左右開始乳汁自出，滲透上衣，夜間加重，可滲透上衣及大面積床單，須經(jīng)4h左右儲蓄積存后乳房才可感到脹感，伴有面色少華、神疲體倦，自汗，受風后右肩部疼痛，舌淡苔薄白，脈細弱。張吉金教授予生黃芪30g，當歸10g，炒白術18g，山藥15g，王不留行10g，煅鵝管石20g，鹿角片20g（先煎），瞿麥10g，生麥芽30g，天花粉15g，麥冬15g，桔梗10g，穿山甲5g，黨參15g，絲瓜絡10g，羌活10g，獨活10g，桑枝15g?；颊叻?劑后開始乳房漸起，乳汁增多，并且漏乳明顯緩解，白天仍有滲透上衣，但次數(shù)及量明顯減少，堅持時間由原來1.5h延長至2.5h.而夜間不再出現(xiàn)滲透床單的情況，神疲乏力好轉，脈漸有力。二診原法再服7劑后乳汁基本可滿足乳兒喂養(yǎng)需要，無乳汁自出的癥狀，并且諸癥悉解。隨后囑其注意飲食，均衡營養(yǎng)。5討論婦女以血為本，婦人懷胎十月氣血下聚養(yǎng)胎，以及因產(chǎn)而失血，氣隨血耗而加重了氣血兩虛的證候，并且氣血不足不能榮養(yǎng)脈絡，絡虛不榮，最終亦出現(xiàn)“不通”，“不通”又影響乳汁的正常輸布而加重乳汁的缺少，其中氣不攝血，津血同源又可導致乳汁自溢的癥狀。故辨證治療中張吉金教授從氣血津液辨證及絡病辨證出發(fā)采取補益氣血，以補為通的治法得到了滿意的療效。氣血津液辨證與絡病辨證是相互交叉并重疊的臨床中醫(yī)辨證方法[4]。因此將兩種辨證方法共同應用于疾病治療中，特別是內傷疑難雜病和外感重癥中可為臨床診斷及治療提供更為有力的依據(jù)，并可進一步提高中醫(yī)辨證施治的療效，值得進一步深入研究。參考文獻：[1]蘇慧森，袁媛，張曉伏產(chǎn)后缺乳的特色分型與治療經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志.2012，27（3）：642 - 643.[2]吳以嶺.絡病病機探析[J].中醫(yī)雜志.2005，46（4）：243 -245.[3]袁國強，吳以嶺，魏聰，等.脈絡病變基本病機探析[J].中醫(yī)雜志. 2012，53 （13）：1088-1091[4]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：63.（收稿日期：2014-10-29）