張玉雪 杜潔華

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科宮腔鏡室 鄭州 450014

不孕癥的發(fā)病因素有年齡、內(nèi)分泌、先天發(fā)育、精神等。對不孕癥患者明確病因，對癥治療，是提高妊娠率的關(guān)鍵。宮腔鏡不僅及時發(fā)現(xiàn)輸卵管病變，同時可行針對性治療。本文回顧性分析對396例不孕癥患者行宮腔鏡檢查與治療中的臨床應(yīng)用資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 -01—2014 -01 間 本院收治的396例不孕癥患者，年齡22～45 歲，平均32.3 歲，病程1.5～12 a。其中原發(fā)性不孕165例，繼發(fā)性不孕231例，繼發(fā)性不孕中有宮腔操作史者71例。均行內(nèi)分泌檢查并排除內(nèi)分泌異常及男性不育情況后明確診斷。

1.2 儀器 宮腔鏡為日本OLYM PUS40000 系列，直徑4.5～5.5 mm，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉液，膨?qū)m壓力為90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。輸卵管導(dǎo)管采用外徑為1 mm，型號為F3 ×60A 的醫(yī)用塑料導(dǎo)管。

1.3 檢查方法 術(shù)前均進(jìn)行術(shù)前四項、白帶常規(guī)等常規(guī)檢查，待患者月經(jīng)干凈后2～7 d 行宮腔鏡檢查，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸、鋪無菌洞巾，陰道窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持10 點處，擴張宮頸至宮腔鏡管外徑，沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入。依次檢查宮頸管、宮腔各壁、宮底、宮角情況，詳細(xì)記錄宮腔深度、色澤、厚度、形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口情況。對于有病變的宮腔，詳細(xì)記錄病變部位、大小、性質(zhì)、范圍，并進(jìn)一步確診。可根據(jù)情況使用活檢鉗進(jìn)行取材。對于宮腔正常的患者，進(jìn)行宮腔鏡直視下輸卵管插管通液術(shù)，通液組給予生理鹽水40 ml+ 亞甲基藍(lán)2 ml +地塞米松10 mg+慶大霉素8 萬U，宮腔鏡下看到輸卵管開口，指示下麻醉用導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部約1～2 cm，推入配好的液體，根據(jù)疏通情況判斷輸卵管暢通情況。輸卵管評定標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)輸卵管通暢:注藥時無阻力、無返流，或稍有阻力加壓后無阻力者。(2)輸卵管通而不暢:注藥時有阻力、無返流;或阻力大稍有返流，經(jīng)加壓后阻力逐漸減小無返流者，可伴輕微腹痛，患者可耐受。(3)輸卵管梗阻:阻力大返流明顯，經(jīng)反復(fù)加壓后藥液仍無法注入者，患者多有腹痛，且難以忍受。

1.4 治療方法 對于宮腔異常的患者，根據(jù)病情分別采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、子宮縱隔整形術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)等，同時術(shù)中行輸卵管插管通液術(shù)。對于子宮內(nèi)膜結(jié)核的宮腔粘連患者則先治療原發(fā)病。輸卵管堵塞的患者，進(jìn)行疏通術(shù)，再配以中成藥軟化輸卵管加抗炎治療，對于輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，配合腹腔鏡、COOK 導(dǎo)絲進(jìn)行治療。子宮內(nèi)膜炎患者給予抗生素和中成藥抗炎治療。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 宮腔鏡檢查原發(fā)性不孕165例中正常宮腔68例，宮腔粘連7例，宮內(nèi)膜息肉23例，子宮畸形36例，子宮黏膜下肌瘤6例，子宮內(nèi)膜炎或輸卵管粘連等其他病變25例。繼發(fā)不孕231例中結(jié)果正常宮腔122例，宮腔粘連62例，子宮內(nèi)膜息肉21例，子宮畸形12例，子宮黏膜下肌瘤8例，子宮內(nèi)膜炎或輸卵管粘連等其他病變6例。見表1。

表1 396例不孕患者宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)病變結(jié)果n(%)

2.2 治療結(jié)果 本組患者經(jīng)治療后宮腔恢復(fù)正常。輸卵管一側(cè)或雙側(cè)達(dá)到通暢或通而不暢。術(shù)后隨訪1年，其中妊娠成功237例(59.85%)。

3 討論

3.1 不孕癥的病因 先天發(fā)育、內(nèi)外生殖器病變因素包括子宮、輸卵管及卵巢的病變;子宮因素:子宮縱膈，子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，宮腔粘連等，影響孕卵著床導(dǎo)致不孕或孕后胎兒停止發(fā)育。輸卵管因素:輸卵管炎癥粘連及輸卵管積水，可引起輸卵管阻塞阻礙卵子和精子結(jié)合受限［2］。卵巢因素:包括先天性無卵巢或幼稚卵巢、卵巢早衰、多囊卵巢、卵巢囊腫等，影響卵巢激素的分泌及排卵功能。

3.2 宮腔鏡的診斷與治療價值 既往臨床上對不孕癥患者診查宮腔和輸卵管情況多依靠B 超和子宮輸卵管造影等，但無法直視下觀察到宮腔情況，易造成漏診及誤診。宮腔鏡直觀觀察到子宮頸管、內(nèi)口、子宮內(nèi)膜、宮腔各壁形態(tài)、輸卵管開口情況等，全面了解影響不孕子宮因素。同時因其操作簡單、安全、易于推廣，被譽為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。并在在診斷病變后指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)病因制定相應(yīng)手術(shù)，同時有報道輸卵管近端阻塞占輸卵管阻塞的20%～45%，傳統(tǒng)通液術(shù)根據(jù)通液量的多少、阻力的大小及患者的癥狀來判斷，無法明確觀察輸卵管狀況，且反復(fù)或多次通液增加患者痛苦。應(yīng)用宮腔鏡診治輸卵管不孕避免通液盲目性。導(dǎo)管產(chǎn)生壓力高，對輸卵管開口及間質(zhì)部的膜性粘連起到較好機械分離作用。且輸卵管間質(zhì)部和子宮峽部連接處雖然無括約肌，但具有一定的括約功能，故行宮腔鏡下輸卵管插管通液時將導(dǎo)管插入間質(zhì)部1～2 cm，可避免因壓力較大引起返流，提高輸卵管疏通率。宮腔鏡電視屏膜有可視作用使操作更加準(zhǔn)確，使內(nèi)膜損傷最小。同時考慮宮腔鏡治療輸卵管遠(yuǎn)端梗阻存在局限性，應(yīng)聯(lián)合腹腔鏡和COOK 導(dǎo)絲提高治療效果［3-4］。

［1］段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡操作規(guī)范草案［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(5):271 -275.

［2］白麗，方世蘭.宮腔鏡在不孕癥診治中的價值［J］.中國婦幼保健志，2007，22(24):3411.

［3］黃晉琰，孫紅燕. 腹腔鏡下輸卵管狀態(tài)評級對不孕癥預(yù)后的臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7):436 -437.

［4］肖正銀，劉華，陳滿秀.宮搶鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查在診治輸卵管阻塞性不孕癥中原應(yīng)用［J］. 華北國防醫(yī)藥，2010，22(2):145 -146.