王喜春　馬　沖　張健莉　于　杰.黑龍江省醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江哈爾濱　50036 ;.黑龍江省醫(yī)院南崗分院心內(nèi)科,黑龍江哈爾濱　50036

急性腦梗死動脈溶栓血管再通后的腦水腫臨床研究

王喜春1馬沖2張健莉1于杰1
1.黑龍江省醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江哈爾濱150036 ;2.黑龍江省醫(yī)院南崗分院心內(nèi)科,黑龍江哈爾濱150036

目的 探討急性缺血性腦卒中動脈溶栓血管再通后腦水腫的臨床研究,旨在為此類疾病患者的下一步臨床工作提供借鑒。方法 選擇通過動脈溶栓血管再通的患者40例。將患者分為1～3 h組(A組)、>3～6h組(B組)。頭顱CT監(jiān)測、隨訪腦水腫情況。記錄溶栓前、術(shù)后1周及1年NIHSS評分、MRS評分及BI指數(shù)。結(jié)果 動脈溶栓血管再通后腦水腫發(fā)生率為100%,隨訪發(fā)現(xiàn)腦水腫局部有明顯軟化灶。兩組患者腦水腫及臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 動脈溶栓血管再通后腦水腫的及其腦組織缺失發(fā)生率極高,腦水腫局部有明顯軟化灶,良好的腦內(nèi)局部循環(huán)和全身狀況是改善此類腦水腫的重要因素。

腦梗死；動脈溶栓術(shù)；腦水腫；頭部；體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

超早期血管再通是對于治療急性缺血性腦卒中(AIS)重要措施。目前臨床中較多關(guān)注靜脈、動脈溶栓后,血管再通和出血轉(zhuǎn)化及這兩種血管轉(zhuǎn)歸對腦組織缺失造成的影響[1]。A IS血管再通后腦水腫的發(fā)生基本無法避免,因此加大對其正確認(rèn)知及干預(yù),對于臨床轉(zhuǎn)歸具有重要的意義[2]。該研究選擇2014年4—8月通過動脈溶栓血管再通的患者40例,探討急性缺血性腦卒中動脈溶栓血管再通后腦水腫的臨床研究,旨在為此類疾病患者的下一步臨床工作提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇通過動脈溶栓血管再通的患者40例,其中男23例,女17例；年齡：41～69歲,平均年齡(53.8±1.8)歲。發(fā)病<6h急性前循環(huán)腦梗死者符合溶栓標(biāo)準(zhǔn),采用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)動脈溶栓進(jìn)行治療。記錄患者溶栓后7d及1年后NIHSS評分、MRS評分及BI指數(shù)。將患者分為兩組：1～3h組(A組,19例)、＞3～6h組(B組,20例),小于1 h患者1例。隨訪神經(jīng)功能缺損患者發(fā)病1年后頭顱CT。該試驗(yàn)患者僅包括前循環(huán)血管閉塞因素所引起。兩組患者在性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1溶栓治療措施篩選符合該研究患者后,實(shí)施動脈溶栓治療。先采用主動脈弓上造影,然后將椎動脈管放在血管側(cè)頸內(nèi)動脈開口位置,及時(shí)經(jīng)頸內(nèi)動脈推注20 mg重組組織型纖溶酶原激活物,行全腦血管造影,并反復(fù)實(shí)施閉塞側(cè)血管造影。如果已經(jīng)再通立刻停止手術(shù),如果沒有再通,將微導(dǎo)管置于閉塞側(cè)血管近端進(jìn)行溶栓治療。重組組織型纖溶酶原激活物量<50 mg。

1.2.2術(shù)后處理方法靜脈滴注維生素C和依達(dá)拉奉,房顫者實(shí)施抗凝治療。通過患者臨床情況及時(shí)實(shí)施相關(guān)二級預(yù)防治療。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后1周、1個(gè)月及1年頭顱CT結(jié)果。術(shù)后1周～1年,NIHSS降低>4分則視為有效,0～1分視為痊愈；術(shù)后1年, MRS為0～1分或者BI大于95分視為臨床情況良好。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1血管再通和腦水腫發(fā)生情況分析研究

動脈溶栓血管再通后腦水腫發(fā)生率為100%,隨訪發(fā)現(xiàn)腦水腫局部有明顯軟化灶。溶栓后及時(shí)造影,所有患者責(zé)任血管均再通。檢查大腦中動脈M1段及其供血支配區(qū)腦水腫。不同時(shí)期動脈溶栓血管再通表現(xiàn)有所差異。發(fā)病小于1h患者無顯著腦水腫。而A組、B組均發(fā)生顯著腦水腫,其發(fā)生率為100%。

2.2隨訪情況分析研究

隨訪全部患者,采用頭顱XT觀察腦水腫,并計(jì)算NIHSS、mRS、BI評分。1例發(fā)病小于1 h行溶栓血管再通者未發(fā)現(xiàn)顯著神經(jīng)功能缺損。觀察A組、B組兩組溶栓后1周、1年NIHSS評分、MRS以及BI評分,發(fā)現(xiàn)兩組臨床結(jié)局情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。MRS(0～1分),A組11例(57.89%),B組12例(60.0%)；BI評分(>95),A組11例(57.89%),B組10例(50.0%),兩組MRS以及BI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　隨訪情況分析研究()

表1　隨訪情況分析研究()

組別NIHSS評分溶栓前溶栓后1周溶栓后1年A組（n=19)14.56±1.884.80±0.742.83±1.02 B組（n=20)15.01±1.725.22±0.873.92±1.11 P >0.05>0.05>0.05

3　討論

腦組織缺血缺氧能夠?qū)е律窠?jīng)細(xì)胞變性、凋亡以及增生等多種繼發(fā)反應(yīng)。臨床中一般將腦水腫分為血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫以及間質(zhì)性腦水腫三種[3]。該研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病小于1 h大腦中動脈再通患者,1周后未發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫以及神經(jīng)功能缺損,患者基本治愈。A組、B組血管再通患者,早期均發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫,雖然治療后神經(jīng)功能缺損明顯改善,但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦水腫及軟化灶較為明顯。因動脈急性閉塞,有效灌注量迅速降低,從而造成急性細(xì)胞毒性水腫。AIS形成半小時(shí)后,可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫引起的影像學(xué)表現(xiàn)[4]。有關(guān)研究資料發(fā)現(xiàn)[5],血管源性腦水腫的水腫程度和可逆性與缺血時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)。但是該研究發(fā)現(xiàn),A組、B組再通后水腫和臨床情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示發(fā)病時(shí)間在1～6h范圍內(nèi),血管再通時(shí)腦缺損程度與時(shí)間并非呈現(xiàn)正相關(guān),這可能與腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開放的程度影響了腦水腫的產(chǎn)生和預(yù)后[6]。另外缺血再灌注損傷嚴(yán)重影響腦功能,這與再灌注后引起的白細(xì)胞積聚等因素有重要關(guān)系[7]。因此腦水腫的產(chǎn)生主要是由于術(shù)前缺血和再灌注損傷兩種因素引起[8]。

該研究中患者無明顯高顱壓癥狀?？刹捎米杂苫宄齽?、鈣離子拮抗劑以及腦保護(hù)劑等藥物。全身狀況對于腦功能恢復(fù)具有重要的意義。因此不建議使用甘露醇等脫水藥物,它可能會造成全身性不良反應(yīng)從而影響患者恢復(fù)。注意患者飲食以及臨床生命體征,積極影響的預(yù)防治療措施,有助于促進(jìn)腦水腫的消失。該研究發(fā)現(xiàn),動脈溶栓血管再通后腦水腫發(fā)生率為100%,隨訪發(fā)現(xiàn)腦水腫局部有明顯軟化灶。兩組患者腦水腫及臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述,動脈溶栓血管再通后腦水腫的及其腦組織缺失發(fā)生率極高,良好的腦內(nèi)局部循環(huán)和全身狀況是改善此類腦水腫的重要因素。

[1]龐洪波，韋濤，陳宗勝，等．動脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012,15(21):31-32．

[2]Killer M,Ladurner G,Kunz AB,et al.Current endovascul artreatment of acute stroke and future aspects[J].Drung Discov Today,2010,15:640-647.

[3]尹海燕，王葦，李澄，等．急性腦梗死動脈溶栓的現(xiàn)狀，影像學(xué)評價(jià)與進(jìn)展[J]．國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2011,34(1):55-60．

[4]石國霰．急性腦梗死的動靜脈聯(lián)合溶栓治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2012,33(4):471-472．

[5]馬海，陳康寧，任亞靜，等．多模式CT指導(dǎo)下動脈溶栓術(shù)對急性腦梗死的治療研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,34(21):2188-2190．

[6]孫威，丁則昱，張靜波，等．急性腦梗死患者多模式CT指導(dǎo)下的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2010,43(4):260-266.

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組．中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2011,44(12):863-869．

[8]馬海，任亞靜，張錫鐸,等. 急性腦梗死動脈溶栓血管再通后的腦水腫研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42（28）：3360-3362.

Clinical Studies of Cerebral Edema Recanalization After Thrombolysis in Acute Cerebral Infarction

WANG Xichun1MA Chong2ZHANG Jianli1YU Jie1
1.Heilongjiang Provincial Hospital of Neurology elderly,Haerbin,Heilongjiang Province,150036China;2. Nangang Branch of Heilongjiang Provincial Hospital of Cardiology, Haerbin,Heilongjiang Province,150036China

ObjectiveTo investigate the acute arterial ischemic stroke thrombolytic recanalization clinical studies of cerebral edema, designed to provide a reference for the next clinical disease in these patients. Methodsarterial thrombolysis recanalization by 40 patients. Patients were divided into 1 ～ 3h group (A),> 3 ～ 6h group (group B). Cranial CT monitoring, follow-up of brain edema. Recorded before thrombolysis, after 1 week and 1 year NIHSS score, MRS score and BI index. Resultsarterial thrombolysis recanalization rate was 97.5% of cerebral edema, cerebral edema partial follow-up found a significant malacia. Two groups of patients and clinical outcomes of cerebral edema was no significant difference (P> 0.05). ConclusionThe arterial thrombolysis recanalization of cerebral edema and high incidence of brain tissue loss, good local circulation in the brain and body condition is such an important factor in improving brain edema.

Cerebral infarction; Arterial thrombolysis; Brain edema; Head; Tomography; X-ray computed

R743.33

A

1674-0742(2015)03(c)-0063-02

王喜春(1981-),男,吉林德惠人,碩士研究生,主治醫(yī)師,主要從事神經(jīng)病學(xué)的臨床診療工作。

2014-12-28)