王 勇, 王立華, 葛 燕, 姜曉珍, 唐 勇, 劉金超

自體軟骨、膨體及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在二次鼻整形中的應(yīng)用

王 勇, 王立華, 葛 燕, 姜曉珍, 唐 勇, 劉金超

目的 探討自體軟骨、膨體聚四氟乙烯及脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)進(jìn)行二次鼻整形的臨床效果。方法 采用鼻翼軟骨邊緣經(jīng)鼻小柱開放切口，切取鼻中隔軟骨及耳軟骨搭建鼻尖支架；采用膨體聚四氟乙烯和脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)結(jié)合重塑鼻背外形。 結(jié)果 本組共23例患者，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，效果滿意，鼻背外形自然柔和，鼻尖挺翹圓潤。結(jié)論 采用多種材料，并與醫(yī)師的先進(jìn)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，才能更好地達(dá)到二次鼻整形術(shù)效果。

自體軟骨; 膨體聚四氟乙烯; 脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì); 鼻二次整形

隨著單一假體隆鼻術(shù)所帶來的并發(fā)癥日趨明顯，須二次鼻整復(fù)的患者數(shù)量不斷攀升[1]。自2012年3月至今，我們在鼻部美學(xué)、形態(tài)學(xué)、組織解剖學(xué)理論的基礎(chǔ)上，通過切取耳郭軟骨及鼻中隔軟骨，重新搭建鼻尖的支架結(jié)構(gòu)，并用膨體聚四氟乙烯(以下簡稱膨體)、脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)重塑鼻背外形，對23例患者進(jìn)行了鼻整復(fù)術(shù)，效果良好。

1 臨床資料

本組共23例患者。男性2例，女性21例；年齡21～48歲，平均31歲。假體隆鼻術(shù)后畸形的臨床表現(xiàn)：假體偏斜，假體外形顯露，鼻背、鼻尖皮膚菲薄，鼻孔外露，鼻翼肥大。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉及切口設(shè)計(jì) 采用全身麻醉和術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，使用2%利多卡因與1∶20萬腎上腺素混合液。切口：采用雙側(cè)鼻翼軟骨邊緣經(jīng)鼻小柱“W”形切口。

2.2 耳甲腔軟骨的切取 以2%利多卡因+腎上腺素(1∶20萬)麻醉液，局部浸潤耳甲腔腹側(cè)、背側(cè)面皮下，沿耳郭反折處行長約2.0 cm的縱形切口，切開皮膚，分離至軟骨表面；充分顯露軟骨，切取1.2 cm×1.0 cm的橢圓形軟骨(圖1)；置于慶大鹽水中備用；耳甲腔創(chuàng)面完善止血，用6-0尼龍線縫合切口；耳郭兩側(cè)各置一消毒棉球，3-0尼龍線貫穿縫合固定，3 d后拆除固定。

2.3 鼻假體取出及腔隙的重制 局部浸潤麻醉后，沿設(shè)計(jì)切口切開皮膚，掀起皮瓣，徹底顯露鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳、穹窿部及鼻假體，取出鼻假體，重新制備腔隙，壓迫止血。

2.4 膨體雕刻與脫細(xì)胞真皮基質(zhì)結(jié)合 根據(jù)患者的面形、鼻形、職業(yè)及要求，將膨體雕刻成“柳葉形”。取1.0 cm×6.0 cm脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修剪，將膨體的鼻背部完全包裹并縫合固定于膨體上。膨體近端保留部分真皮，以覆蓋鼻尖支架(圖2)。

2.5 鼻中隔軟骨的切取及鼻尖支架的建立 經(jīng)鼻翼軟骨穹窿部向下分離至鼻中隔軟骨，切開兩側(cè)軟骨膜。2%利多卡因局部浸潤麻醉軟骨膜，剝離至骨性部分，注意保護(hù)兩側(cè)軟骨黏膜的完整性，保留鼻中隔鼻背及鼻小柱側(cè)1.5 cm以上的軟骨結(jié)構(gòu)，以確保中隔軟骨的支撐作用。切取中隔約2.0 cm×1.5 cm不規(guī)則的軟骨(圖3)，在鼻腔內(nèi)填塞同等的無菌油紗條壓迫止血，并將軟骨分成兩部分，制成延長支架和鼻小柱支架，縫合固定于鼻中隔軟骨和鼻翼軟骨穹窿部，使鼻尖前移延長。將耳軟骨制備成0.6 cm×0.8 cm的軟骨片置于鼻尖處，并與兩側(cè)大翼軟骨縫合固定成“盾牌狀”。

圖1 耳軟骨 圖2 膨體與脫細(xì)胞真皮基質(zhì)結(jié)合 圖3 鼻中隔軟骨

Fig 1 Autologous cartilage. Fig 2 E-PTFE with AADM after combination. Fig 3 Nasal septal cartilage.

2.6 置入膨體及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的結(jié)合物 擠壓鼻背部，排出腔隙內(nèi)積血，用慶大鹽水沖洗腔隙，將制備好的鼻假體結(jié)合物置入腔隙內(nèi)，調(diào)整完好并將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修剪，包裹于鼻尖支架上縫合固定。

2.7 縫合及術(shù)后處理 將鼻尖皮瓣對位縫合，兩側(cè)鼻孔填塞棉球，鼻背用膠布固定，再用鼻夾板固定。術(shù)后鼻周冷敷，24 h局部換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d,術(shù)后7 d拆線并去除外固定。

3 結(jié)果

本組共23例患者。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合;其中1例拆線時(shí)鼻根部假體向一側(cè)輕度偏斜，經(jīng)調(diào)整1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。隨訪6～24個(gè)月，效果滿意，鼻背外形自然柔和，鼻尖挺翹圓潤(圖4)。

4 討論

鼻部美容術(shù)為面部美容中重要的組成部分，以往的手術(shù)方法常常以硅膠假體來改善鼻部外形，但由于受術(shù)者操作和鼻假體雕刻精細(xì)程度以及患者鼻部自身?xiàng)l件等因素的影響，致使并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如假體偏斜、假體外形顯露、鼻背鼻尖皮膚菲薄，易透光發(fā)亮，鼻背表面皮膚發(fā)紅，假體下移致鼻尖皮膚張力過大、皮膚變薄甚至破潰等。且并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18%，已成為二次手術(shù)的常見原因[2]。針對鼻美容手術(shù)中出現(xiàn)的問題，醫(yī)師需根據(jù)患者的具體情況，從鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻背等多個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮，并制定個(gè)性化手術(shù)方案[3]。

鼻二次整復(fù)術(shù)的成敗與選擇的材料有關(guān)，而如何選擇鼻整形材料，成為整形外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鼻尖整形術(shù)是鼻部整形手術(shù)的關(guān)鍵[4]，而應(yīng)用自體軟骨移植進(jìn)行鼻尖部的塑形美化，已受到了整形外科醫(yī)師的廣泛應(yīng)用[5-9]。自體軟骨也被認(rèn)為是理想的移植材料之一[10-11]。自體軟骨具有良好的組織相容性，與周圍組織生長融合為一體，不會發(fā)生移位，無排斥反應(yīng)，易于獲取。自體軟骨比骨組織吸收率低，無血液供給也能生存[12]。近年來，鼻中隔軟骨在鼻部延長術(shù)、鼻尖成形術(shù)和其他修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，并且被認(rèn)為是重建鼻背、鼻尖和鼻小柱的最佳材料[13]。在鼻二次整復(fù)中，如果鼻中隔軟骨足夠，則不須切取耳軟骨，反之則須切取。自體耳軟骨取材方便，而且耳甲腔軟骨依靠其生理弧度，可以使鼻尖向上的支撐力和彈性更好，滿足鼻尖整形的需要。鼻中隔軟骨延長鼻尖的作用較強(qiáng)，且不易回縮，遇到鼻尖上縮明顯的患者，則需要同時(shí)移植耳甲腔軟骨和鼻中隔軟骨，才能達(dá)到較好的效果。而鼻背材料則采用膨體聚四氟乙烯與脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)。膨體聚四氟乙烯是一種膨化聚合物，具有良好的生物相容性及特有的“結(jié)與纖維”的超微結(jié)構(gòu)，無毒、無致癌性，人體組織細(xì)胞及血管可長入其微孔，形成組織連接，不會出現(xiàn)透光現(xiàn)象。1989年，SG Rothstein等應(yīng)用膨體聚四氟乙烯行隆鼻術(shù)，不但并發(fā)癥少，而且外觀、手感、遠(yuǎn)期效果都很理想[14-15]。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)是一類由去除了細(xì)胞的皮膚制成的，保留無菌支架結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀組織，可使患者自身細(xì)胞長入并最終取代的生物支架材料[16]。自20世紀(jì)90年代初，美國Livesey等率先將其用于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)，并取得了巨大成功。國內(nèi)于2002年后，開始在口腔頜面外科、泌尿外科、眼部畸形矯正等領(lǐng)域應(yīng)用，并取得了良好的臨床效果。使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片隆鼻，而且用于鼻背與鼻尖的隆起，該材料幾乎不被吸收并增加了皮下組織的厚度，從而避免了透光現(xiàn)象，使形態(tài)更加柔和。

圖4 二次鼻整形術(shù)前后對比 a.術(shù)前正位(例1) b.術(shù)后6個(gè)月正位(例1) c.術(shù)前斜側(cè)位(例1) d.術(shù)后6個(gè)月斜側(cè)位(例1)e.術(shù)前正位(例2) f.術(shù)后18個(gè)月正位(例2) g.術(shù)前斜側(cè)位(例2) h.術(shù)后18個(gè)月斜側(cè)位(例2)

Fig 4 Comparison between preview and postview of secondary rhinoplasty. a. frontal preview (case 1). b. frontal postview at 6 months (case 1). c. oblique preview (case 1). d. oblique postview at 6 months (case 1). e. frontal preview (case 2). f. frontal postview at 18 months (case 2). g. oblique preview (case 2). h. oblique postview at 18 months (case 2).

鼻二次整形術(shù)的難度遠(yuǎn)超首次手術(shù)。在不斷提高首次鼻整形技術(shù)的同時(shí)，投入精力研究二次鼻整形術(shù)，已顯得尤為重要[17]。選擇開放性切口有利于手術(shù)視野清晰，操作到位，更容易調(diào)整鼻尖亞單位。采用多種材料，并與醫(yī)師的先進(jìn)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，才能更好地達(dá)到二次鼻整形術(shù)效果。

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Application of autologous carlilage, e-PTFE and acellular allogeneic dermal matrix(AADM) in secondary rhinoplasty

WHANGYong,WHANGLi-hua,GEYan,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,WuxiSEMMedicalHospital,Wuxi214008,China)

Objective To introduce a restoration technique by autologous carlilage, e-PTFE and Acellular Allogeneic Dermal Matrix(AADM) in second rhinoplasty after augmentation rhinoplasty. Methods Through the Goodman open incision in the nasal columella and fossa, the nasal septal cartilage and autologous auricular cartilage were harvested to rebuild scaffold of nasal tip. Application of e-PTFE combined with AADM reshaped the nasal shape. Results All cases were followed up for 6 to 24 months postoperatively. All patients were satisfied with the natural soft nosal shape and the warped fruity nosal tip. Conclusion Using a variety of materials, advanced theory and practice of physicians can be better to complete the effect of second rhinoplasty.

Autologous Cartilage; e-PTFE; Acellular Allogeneic Dermal Matrix; Sencond rhinoplasty

214008 江蘇 無錫,無錫施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院(王 勇，王立華，葛 燕，姜曉珍，唐 勇)；沈陽友誼美容醫(yī)院(劉金超)

王 勇(1976-)，男，吉林長春人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.009

R622

A

1673-7040(2015)10-0602-03

2015-05-18)