胡葵葵, 何 偉, 張毛毛, 范保維

盆底功能與女性性功能障礙的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡葵葵, 何 偉, 張毛毛, 范保維

盆底功能； 性功能障礙； 盆底重建

女性性功能障礙往往伴隨著盆底功能紊亂(pelvic floor disorders， PFDs)。PFDs的發(fā)生，主要是因盆底肌肉組織和結(jié)締組織的弱化，從而導(dǎo)致不同程度的盆底器官在解剖上的支持功能喪失。女性PFDs與性功能障礙有著密切的關(guān)聯(lián)。現(xiàn)筆者就盆底功能與女性性功能障礙的關(guān)系、相關(guān)定義、診斷及評(píng)估盆底重建在女性性功能方面的影響作一綜述。

1 女性性功能障礙的定義與風(fēng)險(xiǎn)因素

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)女性性功能的深入研究，揭示了女性性功能障礙是由生物、心理和社會(huì)因素相互影響的。女性性功能障礙分為[1]：⑴性欲缺乏；⑵性興奮障礙；⑶性高潮障礙；⑷性交疼痛。引起女性性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素可以分為兩類[2]：一是器質(zhì)性因素，包括解剖、生理、血管、神經(jīng)和激素的因素等；二是情感和心理因素，包括生活壓力、過(guò)去性經(jīng)歷和心理健康，如存在焦慮和抑郁心理。

2 女性盆底支持結(jié)構(gòu)的局部解剖

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成,有尿道、陰道和直腸貫穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng),其互相作用和支持,承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器于正常位置。盆底肌肉，尤其是肛提肌在維持盆底支持結(jié)構(gòu)中起主要支持作用[3]。位于中線部的恥尾肌，其前內(nèi)側(cè)纖維直接連于陰道和尿道周圍，而后側(cè)方纖維連于肛門(mén)括約肌的深部；恥骨直腸肌是一條強(qiáng)有力的“U”形“吊帶”，起自恥骨，向后環(huán)繞直腸、陰道和會(huì)陰體，將其牢固地懸吊在恥骨上。這一肌性吊帶的收縮，可將尿道、陰道和直腸拉向恥骨，并收縮尿生殖裂孔；肛提肌的內(nèi)、外面還各覆蓋有一層筋膜。內(nèi)層位于肛提肌上面,又稱盆筋膜,為堅(jiān)韌的結(jié)締組織膜,覆蓋骨盆底及骨盆壁,其某些部分的結(jié)締組織較肥厚,上與盆腔臟器的肌纖維匯合,分別形成相應(yīng)的韌帶,對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用。盆底韌帶、肌肉和會(huì)陰肌肉以及軟組織共同組成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的橫紋肌和筋膜組織，通過(guò)這些結(jié)構(gòu)的收縮和進(jìn)展度來(lái)支持盆腔臟器[4]。

會(huì)陰體在盆底具有戰(zhàn)略性地位，它呈楔形，由彈性軟組織構(gòu)成，位于直腸和陰道之間及兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線上。會(huì)陰體是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結(jié)構(gòu)，不是簡(jiǎn)單的組織片層堆積。其中，會(huì)陰淺深橫肌、球海綿體肌腱等互相交織，恥骨陰道肌、肛門(mén)外括約肌等在不同的層次互相勾繞，使得會(huì)陰體像肌腱一樣將盆底肌聯(lián)系在一起[5]。若這些盆底的支持結(jié)構(gòu)損失或減弱，就會(huì)出現(xiàn)盆腔器官脫垂、尿失禁和性功能障礙等盆底功能障礙的臨床表現(xiàn)[6]。盆底的支持結(jié)構(gòu)尤其是肛提肌及會(huì)陰體，在性反應(yīng)中有著至關(guān)重要的作用。

3 盆底與女性性功能的關(guān)系

盆底除了給盆腔器官提供支持，并保證膀胱和直腸的控制外，在女性性功能方面也起著至關(guān)重要的作用。盆底功能障礙，除了與下尿路功能障礙、低位腸道癥狀密切相關(guān)，還與性功能密切相關(guān)[7]。 一個(gè)有代表性的研究[8]報(bào)道了301例超過(guò)40歲且有盆底癥狀的女性同時(shí)伴有性興奮障礙、低高潮率、性交困難。張力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者，較盆底功能正常的婦女肛提肌退化的比例升高，陰道最大擠壓力和盆底肌厚度降低。在下尿路癥狀的患者中，有40%～46%的婦女同時(shí)合并性功能障礙。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥, 不管是否有尿失禁，都會(huì)消極地影響女性的性健康[9]。因此，有泌尿道問(wèn)題的患者必須關(guān)注她們的性功能情況。

盆腔器官脫垂的患者，有1/3合并性生活障礙[8]。解剖程度上更為嚴(yán)重脫垂(Ⅲ～Ⅳ級(jí))的患者，更容易伴有罕見(jiàn)的性高潮而不是其他的性問(wèn)題；僅有輕度脫垂不會(huì)引起性功能障礙。Shafik[10]的研究表明，堅(jiān)固的盆底有助于女性的性功能：⑴陰道的肌張力對(duì)于性生活是重要的。當(dāng)性興奮時(shí)，因其收縮致陰莖的緊箍作用，使夫妻生活達(dá)到和諧的境界。在性交中，肛提肌(包括恥骨尾骨肌和髂尾肌)的收縮，可以提高性器官反應(yīng)，從而促進(jìn)性高潮的到達(dá)。肛提肌無(wú)力或受損，會(huì)減少陰道摩擦，從而影響性快感[11]。⑵坐骨海綿體肌與陰蒂相連，對(duì)于性興奮和性高潮的到達(dá)是非常關(guān)鍵的[12]。在妊娠和分娩時(shí)，由于過(guò)度拉伸，會(huì)引起肌肉和結(jié)締組織的支持障礙[13]。 MRI和超聲顯示，有20%經(jīng)陰道初產(chǎn)婦會(huì)有肛提肌撕裂傷[14]，主要多發(fā)生于恥骨直腸肌，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)部分缺損；髂骨尾骨肌損傷表現(xiàn)為肌肉明顯萎縮[15]。1990年，JO Delancey通過(guò)計(jì)算機(jī)模型等手段進(jìn)行研究認(rèn)為，胎兒娩出過(guò)程中盆底肌組織及神經(jīng)被拉伸分別為3.3倍及33%，因分娩而導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變[16]。因此，妊娠和分娩時(shí)造成肛提肌的損傷可以是肌源性、神經(jīng)源性，也可以造成肛提肌的分離和半脫位。陰道分娩的次數(shù)與肛提肌被纖維組織替代有著密切聯(lián)系。

正常解剖時(shí)，陰道的下1/3與會(huì)陰體融合，會(huì)陰體的厚度為3～4 cm。在陰道分娩過(guò)程中，胎兒娩出時(shí)的強(qiáng)大拉伸力，直接損傷了會(huì)陰體腱與盆底諸肌間的完整性[17-18]。特別是在靠近陰道口處，與會(huì)陰體相連的肌組織相對(duì)體積小，擴(kuò)展空間受限，即使有保護(hù)措施，產(chǎn)程中被損傷、撕裂的情況也難以避免，所以，小肌塊因受傷而出現(xiàn)退行性變幾乎無(wú)法避免。其對(duì)應(yīng)的解剖變化即為陰道松弛和陰道口松弛、會(huì)陰體塌陷，同時(shí)伴隨縮肛乏力，陰道口收縮時(shí)可探及后壁溝隙，實(shí)際上即為會(huì)陰體結(jié)構(gòu)部分缺失。

如果盆底肌薄弱，肛提肌板無(wú)法維持其水平位置，應(yīng)將尿生殖裂孔打開(kāi)，使得支持盆腔器官的責(zé)任都落在盆底結(jié)締組織上。隨著時(shí)間的推移，持續(xù)性張力將使筋膜及韌帶的連接拉伸、薄弱、斷裂，導(dǎo)致器官正常解剖位置喪失，而使用動(dòng)態(tài)三維超聲可以為女性肛提肌裂隙的測(cè)定提供一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、有效的影像學(xué)檢測(cè)方法[19]。目前，高分辨力MR及超聲已成為研究肛提肌解剖與功能的有效手段，對(duì)肛提肌的研究有助于提高對(duì)PFDs患者肛提肌解剖及功能的認(rèn)識(shí)，為臨床提供更加重要、詳細(xì)的信息，有利于對(duì)PFDs進(jìn)行準(zhǔn)確地診斷和更加有效治療方案的制定[20]。

4 盆底肌肉評(píng)估

4.1 盆底肌肉功能障礙主要癥狀 ⑴下尿路癥狀，如尿失禁、尿頻和尿急、尿流緩慢、不連續(xù)，不能完全排空的感覺(jué)；⑵腸道癥狀，如排便障礙、功能性便秘、大便失禁、直腸或肛門(mén)脫垂；⑶陰道癥狀，如盆腔器官脫垂；⑷性功能障礙，如性感不快，性高潮障礙；⑸慢性盆腔痛或盆腔疼痛綜合征。

4.2 盆底肌肉強(qiáng)度評(píng)估 肌肉強(qiáng)度被定義為肌肉能產(chǎn)生的最大力量[21]。目前還沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義盆底肌肉的強(qiáng)度[22]，然而，有學(xué)者[22]建議定位為在一次最大隨意收縮中所動(dòng)員的肌肉纖維，陰道內(nèi)或內(nèi)部肛門(mén)表面的肌電圖能有效地測(cè)量肌肉活動(dòng)的力量，但成本較高，阻止了肌電圖作為一種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的方法。因此，陰道內(nèi)和肛門(mén)內(nèi)觸診被認(rèn)為是評(píng)價(jià)盆底肌肉強(qiáng)度最靈敏的方法。改良的牛津強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)被認(rèn)為是測(cè)試盆底肌肉的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 人工肌肉測(cè)試評(píng)分量表

5 盆底訓(xùn)練與性功能

有關(guān)盆底康復(fù)治療的研究表明，盆底括約肌功能的恢復(fù)可以有效地治療尿失禁和大便失禁。Zahariou 等[23]的研究表明，SUI婦女其體力活動(dòng)和性生活均受到影響；作者有針對(duì)性地對(duì)性功能障礙患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)經(jīng)12個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)女性性功能障礙的改善情況，結(jié)果證明，盆底康復(fù)訓(xùn)練有助于改善性功能，提高其社交和體力活動(dòng)。Weber等[24]的研究證明，加強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練可以改善性功能及SUI，同時(shí)采用女性性功能指數(shù)指標(biāo)(female sexual function index， FSFI)對(duì)70例女性經(jīng)12個(gè)月的盆底肌肉訓(xùn)練后，評(píng)估其性功能。其中有38.1%減少了尿失禁；FSFI的所有指標(biāo)均有改善。Bo 等[25]通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)女性尿道括約肌機(jī)能不全的患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練后，其性生活的質(zhì)量也得到了提高。Beji 等[26]報(bào)道了42例接受了盆底肌肉康復(fù)的患者，她們的性欲和性高潮都得到了改善。

上述研究都是針對(duì)排尿功能障礙的患者進(jìn)行盆底肌肉康復(fù)，從而改善尿道括約肌機(jī)能不全，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)她們的性生活質(zhì)量也得到了改善。盆底肌肉訓(xùn)練可以增加肌肉體積，關(guān)閉提肌裂孔，縮短肌肉長(zhǎng)度，而且效果是持久的[27]。

6 女性性功能與盆底功能重建

盆底在女性性功能中扮演著重要的角色，盆底張力減退對(duì)性活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)女性收縮肛提肌和相關(guān)肌肉時(shí)，雙方的性快感都得到了增強(qiáng)[11-12]。有文獻(xiàn)表明，手術(shù)治療POP和SUI后，女性的性滿意度也得到了提高[28]。

理想情況下，盆底重建手術(shù)的目標(biāo)是針對(duì)陰道的每個(gè)腔室，將盆底作為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行解剖和功能上的修復(fù)，其中一個(gè)重要的方面就是維持或修復(fù)由于器官脫垂或失禁而影響的性功能。但是，盆底重建手術(shù)是否能夠促進(jìn)性功能，目前還是有爭(zhēng)議的，這是由于評(píng)估方法、手術(shù)類型和人種的差異而出現(xiàn)矛盾的結(jié)果。Weber等[24]的一個(gè)前瞻性群組研究表明，患POP或SUI的女性在盆底重建手術(shù)后，陰道長(zhǎng)度略有降低，但這對(duì)性功能并沒(méi)有負(fù)面影響。術(shù)前，82%婦女對(duì)性關(guān)系滿意，術(shù)后的滿意率為89%。但是，如果施行Burch陰道懸吊術(shù)與陰道后壁修補(bǔ)聯(lián)合手術(shù)，將導(dǎo)致更高的性交困難風(fēng)險(xiǎn)。Burch陰道懸吊術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是SUI的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但現(xiàn)在Burch陰道懸吊術(shù)已經(jīng)被midurethral吊帶所取代。如果要實(shí)施盆底重建手術(shù)，特別是要使用經(jīng)陰道的mesh補(bǔ)片，一定要將術(shù)后的性功能情況與患者溝通清楚[24]。

Pardo等[29]報(bào)道了53例陰道松弛的患者，通過(guò)陰道會(huì)陰成形術(shù)縮窄陰道，提高了患者的性滿意度。但其研究還存在如下缺點(diǎn)：⑴這是個(gè)小樣本研究，而且沒(méi)有對(duì)照組；⑵患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果參數(shù)是基于主觀指標(biāo)；⑶調(diào)查問(wèn)卷沒(méi)有統(tǒng)一的格式，只有6個(gè)月的隨訪期。Goodman 等[30]通過(guò)一個(gè)多中心針對(duì)陰道緊縮術(shù)的研究表明，要求來(lái)做陰道緊縮術(shù)的患者，其原因是自我感覺(jué)存在開(kāi)放的陰道口、“寬大的陰道”、缺乏“摩擦”“性高潮障礙”、盆底肌肉組織松弛和收縮無(wú)力，因此，想收緊陰道或陰道口；還有患者想增強(qiáng)伴侶的性體驗(yàn)或受她的性伴侶要求做手術(shù)。會(huì)陰成形術(shù)可以重建陰道的下段，切除瘢痕和多余的組織，收緊開(kāi)放的陰道口，將會(huì)陰淺橫肌、肛提肌向中線靠攏。同時(shí)可以加強(qiáng)盆底，提高會(huì)陰體，適度緊縮陰道口，消除后室缺陷，重建陰道軸向，重建陰莖對(duì)陰蒂?gòu)?fù)合體的壓力(通過(guò)性交抽動(dòng)，將陰蒂?gòu)?fù)合體推向恥骨)。會(huì)陰成形術(shù)是伴隨著肛提肌力量的加強(qiáng)而成功的。術(shù)后如果有一名合格的盆底物理治療師進(jìn)行指導(dǎo)并與其加強(qiáng)聯(lián)系，將會(huì)提高術(shù)后效果。Goodman 等[30]對(duì)陰道松弛的患者和她們的性伴侶隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般對(duì)術(shù)后效果是滿意的，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。因此，通過(guò)手術(shù)來(lái)加強(qiáng)盆底功能，使肛提肌靠攏，特別是結(jié)合盆底的物理康復(fù)治療，可以提高性功能。

FSD的發(fā)生、發(fā)展并不是一個(gè)獨(dú)立的病理過(guò)程，而是解剖和功能以及多種外界條件綜合作用的結(jié)果，在分析某一種癥狀的病理、生理學(xué)原因的同時(shí)，也不能忽略其他因素的間接影響。隨著各種檢查手段的不斷發(fā)展，對(duì)FSD的研究會(huì)日趨精細(xì)。通過(guò)理解FSD發(fā)病和治療的整體理論，有一部分FSD是由于其解剖異常而發(fā)生功能障礙，以致引起癥狀。因此，治療的基本點(diǎn)是通過(guò)對(duì)解剖的恢復(fù)來(lái)達(dá)到功能的恢復(fù)。女性盆底與性功能障礙的關(guān)系是一個(gè)新的研究方向，它需要多學(xué)科的密切合作，同時(shí)要具備多學(xué)科的知識(shí)和技能。其有關(guān)理論尚待深入探討，臨床技術(shù)的實(shí)施和效果也需要循證和改進(jìn)。

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500010 廣東 廣州,廣東省婦幼保健院(整形美容科:胡葵葵;婦科:范保維);廣州醫(yī)科大學(xué)(何 偉,張毛毛)

胡葵葵(1968-)，女，江西人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師.

范保維，500010,廣東省婦幼保健院 婦科,電子信箱：fbw1218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.019

2015-05-26)