胡國濤 劉 波 綜述 張普元 審校

1（四川郫縣人民醫(yī)院 急診科，成都611730）

2（四川郫縣人民醫(yī)院 普外科，成都611730）

基層醫(yī)院處于醫(yī)療救治的前沿，所接觸的病種多、病情復(fù)雜，急救環(huán)境及條件特殊，我院為成都市周邊一所三等乙級(jí)綜合醫(yī)院，距離成都市區(qū)大約20公里。急診救護(hù)要求“救急、就地、就進(jìn)、就患者愿意”的原則進(jìn)行救護(hù)，具有時(shí)間緊迫性和工作復(fù)雜性［1］。結(jié)合多年院前急救工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)院前急救的職業(yè)特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略，希望能更好服務(wù)群眾，警示和保護(hù)我們年輕的醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)也希望人民群眾認(rèn)識(shí)急診院前急救工作的困難，更理性、理智、理解我們?cè)呵凹痹\工作。

1 院前急救的特點(diǎn)

1．1 院前急救病種多樣性

基層醫(yī)院出診病種多樣，分析我院近5年出診的疾病病種類別，內(nèi)外科患者最多，婦產(chǎn)科、兒科其次，精神科及五官科患者較少。內(nèi)科患者居前的病種為：不明原因昏迷，猝死，胸痛、心侓失常，COPD，哮喘持續(xù)狀態(tài)，消化道出血，農(nóng)藥中毒等。外科院前急救病種主要為高墜傷、車禍傷，打架斗毆和醉酒意外摔傷。婦產(chǎn)科院前急救病種主要為急診分娩，早產(chǎn)不明原因陰道流血。兒科主要為高熱驚厥和呼吸道疾病等。病情復(fù)雜，病種多樣。

1．2 救治環(huán)境復(fù)雜，不確定危險(xiǎn)因素多

1．2．1 行車危險(xiǎn) 院前急救出診中，救護(hù)車是急救的重要環(huán)節(jié)救護(hù)車既是交通工具，也是搶救工作平臺(tái)［2］，由于急救時(shí)間要求緊迫，救護(hù)車在行駛在途中為了爭取搶救時(shí)間，容易出現(xiàn)不遵守交通規(guī)則的行為，如闖紅燈、逆行及隨意變道等；其次，夜間行車視野差，基層醫(yī)院需要經(jīng)常到農(nóng)村救治病人，農(nóng)村道路相對(duì)窄，路況相對(duì)較差。

1．2．2 急診院前急救人員時(shí)常遇到酒醉患者，不理智病人及家屬無理取鬧，辱罵甚至暴力襲擊。院前急救患者大多病情危重，患者及家屬對(duì)突發(fā)事件不能處理，很容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。不斷催促急救人員救治患者，如果院前急救人員服務(wù)意識(shí)薄弱，不緊急處理病情、慢條斯理，缺乏醫(yī)患溝通技巧，很容易發(fā)生矛盾。其次患者及家屬抱怨救護(hù)車到達(dá)時(shí)間晚，救護(hù)車接到出診任務(wù)都是爭分奪秒到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在緊急情況等1分鐘，患者就會(huì)覺得等了10分鐘。如果患者由于疾病而正常死亡，患者家屬可能會(huì)出現(xiàn)不理智行為，埋怨救護(hù)車及醫(yī)師救治不及時(shí)。醉酒人員也時(shí)常不配合治療，自己不愿到醫(yī)院進(jìn)行治療，而家屬卻強(qiáng)烈要求患者到醫(yī)院治療，在這種救治人員環(huán)境下，容易發(fā)生急救醫(yī)師時(shí)常發(fā)生被辱罵甚至暴力襲擊情況。2010年1月至2015年1月，我院院前急救辱罵及毆打急救人員事件達(dá)8起。

1．3 院前急救人員容易發(fā)生跌傷和犬咬傷

由于院前急救時(shí)間緊迫，急救人員都是跑步向前，遇到下雨，冰雪天氣，夜間出診，道路濕滑，光線差，經(jīng)常發(fā)生跌倒受傷，甚至骨折。去年我們?cè)呵凹本热藛T共發(fā)生6起摔傷事故，主要損傷為扭傷踝關(guān)節(jié)和摔傷腰骶部。目前家庭養(yǎng)犬較多，我們出診時(shí)同樣面臨犬咬傷危險(xiǎn)。2010年1月至2015年1月我們急救人員發(fā)生狗咬傷12起。

1．4 病情復(fù)雜，患者隨時(shí)會(huì)病情惡心，死亡可能發(fā)生。院前急救患者的病情危重、復(fù)雜、變化快、預(yù)見性難，患者及家屬容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，對(duì)病情急劇變化沒思想準(zhǔn)備，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，主觀認(rèn)為病人前一分鐘還在說話，不可能突然死亡。對(duì)急救醫(yī)師要求高，認(rèn)為什么病都能治好?；颊咚劳隽耍糠只颊呒覍僬J(rèn)為急救人員沒認(rèn)真盡量搶救。容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1．5 院前急救人員容易被傳染疾病和針刺傷風(fēng)險(xiǎn)。

2 應(yīng)對(duì)策略

2．1 由于院前急救涉及多學(xué)科多病種，要求我們急診醫(yī)生各個(gè)都是全能選手，在院前急救中，?？漆t(yī)師的救治病死率高于急救醫(yī)師［3］，急救醫(yī)師的專業(yè)化有利于提高院前急救的成功率。醫(yī)院在招聘急診醫(yī)生時(shí)盡可能選擇急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師在處理外科多發(fā)傷、復(fù)合傷、開放性損傷時(shí)就感到畏手畏腳、恐懼。而外科醫(yī)師在處理特殊心侓時(shí)常、呼吸衰竭、心力衰竭也容易出現(xiàn)偏頗?；鶎俞t(yī)院大部分存在臨床科室醫(yī)生輪轉(zhuǎn)急診科的情況，需要我們進(jìn)行急診醫(yī)師掌握急救的緊急處理程序，要組織急診醫(yī)師人員參加急救培訓(xùn)和急救考核。

2．2 面對(duì)地震，火災(zāi)、礦難及洪災(zāi)等，我們?cè)呵凹本热藛T達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)絕對(duì)聽從事故現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的指揮，在安全警戒線外待命，常規(guī)佩戴安全帽，及防護(hù)服，救生衣等。未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指揮批準(zhǔn)，不得擅自進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。因?yàn)槲覀冡t(yī)務(wù)人員職責(zé)是治病救人，而不是專業(yè)搶險(xiǎn)隊(duì)伍。進(jìn)入觸電現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)切斷電源才能救治，嚴(yán)禁帶電作業(yè)，否則很可能發(fā)生患者沒及時(shí)救治，急救人員發(fā)生觸電而危及生命。在道路救援時(shí)一定要高度關(guān)注現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，將患者快速帶到路肩救治。特別是在高速救援，要拉響警笛，亮警燈。確認(rèn)環(huán)境安全后快速將患者轉(zhuǎn)院到車內(nèi)，到車內(nèi)才包扎止血，搶救等操作，盡快撤離現(xiàn)場(chǎng)，否則會(huì)發(fā)生再次車禍可能。隨時(shí)告訴駕駛員確保安全駕駛。

2．3 院前急救人員上班時(shí)飽含高度熱情，視病人如親人，同時(shí)間賽跑，與死神賽跑，爭分奪秒救治患者。要求24小時(shí)堅(jiān)守崗位，時(shí)刻準(zhǔn)備。院前急救人員在達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)電話了解患者病情，特別是患者昏迷或其他猝死等情況，如發(fā)生昏迷應(yīng)指導(dǎo)家屬將其側(cè)臥，將其口鼻嘔吐物清除。在偏僻農(nóng)村地方，應(yīng)叫患者家屬到交通標(biāo)識(shí)明顯或建筑物明顯地方等候，以免耽誤救援時(shí)間，以表明我們?cè)呵凹本柔t(yī)師時(shí)刻在關(guān)心患者，指導(dǎo)治療，沒有耽誤患者病情及治療。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)積極救治患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)交代病情和風(fēng)險(xiǎn)，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，尤其是生命體征不平穩(wěn)，家屬強(qiáng)烈要求而不得不轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，其中，有大部分危重在轉(zhuǎn)運(yùn)前已出現(xiàn)潛在生理平衡紊亂或多器官衰竭，患者隨時(shí)可能死亡發(fā)生［4］。及時(shí)疏導(dǎo)患者及家屬情緒，耐心解釋病情，態(tài)度和藹。在溝通時(shí)不能隨意承偌和保證預(yù)后。解釋病情要有科學(xué)性，疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，結(jié)果有時(shí)是始料不及，不能用“肯定痊愈”、“沒問題”等，以免患者搶救失敗，患者家屬抓住某些“字眼”找醫(yī)師理論，避免不必要的糾紛。

對(duì)于酒醉人員要求家屬或同事陪同，如患者手持兇器應(yīng)及時(shí)報(bào)警，讓警察協(xié)助處理。特別是遇到狂躁精神病患者要時(shí)刻防止他們自傷和傷害急救人員。因?yàn)樗麄儧]有動(dòng)機(jī)，不考慮后果，不負(fù)法律責(zé)任［5］，發(fā)現(xiàn)他們有暴力傾向要及時(shí)報(bào)警讓警察約束患者后，同時(shí)請(qǐng)家屬陪同。遇到需要留院觀察或住院治療時(shí)，若患者或家屬拒絕，需要做好患者及救治現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員的簽字工作。

2．4 院前急救人員在急救路途及急救現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)時(shí)刻留心周圍環(huán)境，遇到冰雪路面要降低重心，著防滑鞋，大家相互攙扶。夜間救援要佩戴手電筒，走穩(wěn)扶牢，避免意外摔傷。達(dá)到患者家里，要詢問家里是否有狗，并讓家屬約束住狗，防止狗咬傷。

2．5 院前急救隨時(shí)做好醫(yī)療防護(hù)，常規(guī)帶口罩，頭帽，手套，院前急救救護(hù)車空間狹小，隨時(shí)保持通風(fēng)，換氣，病人嘔吐物，分泌物要及時(shí)清理，隨時(shí)保持救護(hù)車整潔，定期和及時(shí)消毒。院前急救很多情況是救護(hù)車一邊快速行駛，急救人員在車內(nèi)緊急搶救，要避免針刺傷。如發(fā)生應(yīng)及時(shí)處置傷口，具體操作程序按醫(yī)療暴露處置流程。定期體檢。

急診院前急救是跨多學(xué)科臨床單位，日常負(fù)責(zé)處理各種院前急危重癥及各種意外傷害，時(shí)間緊，任務(wù)重，救治環(huán)境復(fù)雜，壓力大。院前急救過程中隱藏著許多風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患。我們?cè)呵凹本热藛T在平時(shí)多加操練業(yè)務(wù)本領(lǐng)，心理素質(zhì)要求沉重冷靜，快而穩(wěn)，忙而不亂。不僅要求我們有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，救死扶傷，還要求我們學(xué)會(huì)與患者及家屬良好有效溝通。工作時(shí)精神飽滿，隨時(shí)要有危機(jī)意識(shí)。不斷總結(jié)急診救援工作經(jīng)驗(yàn)，更好服務(wù)于人民群眾。

［1］ 吳文炎．干休所院前急救現(xiàn)狀、對(duì)策及發(fā)展模式探討［J］．西南軍醫(yī)，2009，02：317．

［2］ 侯立芳．嚴(yán)重交通傷的院前急救體會(huì)［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，33：4834-4835．

［3］ 曹少軍，周書明，尹秋生．中老年人群心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查及分析［J］．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2006，03：156-158．

［4］ 李雄文，饒貴云，于曉鈞，麥峰，梁兵，朱鋆，董承武．山區(qū)道路轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的特點(diǎn)和對(duì)策［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，04：298-299．

［5］ 武秀昆．院前急救中常見的危險(xiǎn)因素分析與防范對(duì)策［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，07：652-655．