張小勇，路 曉，鄭衛(wèi)平

手術治療股骨轉子間骨折可提高其生存質量，改善功能，降低致殘率[1-2]。中老年股骨轉子間骨折的治療關鍵在于骨折的堅強固定、恢復髖關節(jié)功能以及控制并發(fā)癥。股骨轉子間部位的解剖和生理特點決定了其治療方式的復雜性和多樣性。動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定為髓外固定系統(tǒng)的代表，其能夠有效對抗內(nèi)翻及剪切力，從而消除導致骨折的不穩(wěn)定因素。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是新一代髓內(nèi)固定方法，具有抗內(nèi)翻、防骨折塊旋轉和內(nèi)移的優(yōu)勢[3-4]。兩種手術方式均被廣泛應用于臨床，但何種手術方式更優(yōu)尚存爭議。2013年12月～2016年12月，我科采用DHS和PFNA兩種內(nèi)固定治療80例中老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種術式的臨床療效，報道如下。

表1 兩組術前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡>50歲；② 確診為股骨轉子間骨折，無其它合并損傷；③ 依從性良好，手術后能定期復診，資料記錄完整。排除標準：① 病理性骨折，合并有風濕或類風濕關節(jié)炎；② 存在手術禁忌證；③ 隨訪過程中死亡、失訪。本研究共納入80例，男35例，女45例，年齡54～73(67.0±6.5)歲。致傷原因：跌倒傷46例，交通事故傷34例。合并癥：原發(fā)性高血壓39例，糖尿病33例，冠心病21例，腦梗死17例。傷后至手術時間3～5 d。按內(nèi)固定方式不同分為DHS組和PFNA組，每組40例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學異意義(P>0.05)，見表1。

1.2 術前準備患者入院后均進行全面相關檢查，合并內(nèi)科疾病者經(jīng)相關科室會診并對癥治療。術前均行傷肢皮膚牽引，糾正肢體旋轉移位。麻醉前30 min預防性使用抗生素。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位。① PFNA組：C臂機透視髖關節(jié)正、側位，取大轉子頂點約5 cm處做縱向切口，透視下于大轉子頂點開口，插入導針，透視下導針位置良好。沿導針方向擴髓并插入PFNA主釘，在股骨近端外側切口約1.5 cm處，通過瞄準器插入保護套筒，經(jīng)套筒打入頸部導針，透視下確認導針正位位于股骨頭中線偏下處，側位位于股骨頭內(nèi)，沿導針方向向股骨頭內(nèi)打入螺旋刀片，將刀片鎖定，在瞄準器指引下安裝遠端鎖定螺釘，擰入螺帽。透視確認位置滿意后沖洗，逐層縫合切口。② DHS組：患側稍墊高，從股骨大轉子取外切口由頂點向遠端延伸，切口長約18 cm，逐層切開，顯露股骨大轉子及股骨干斷端，C臂機透視下通過導向器放入DHS導針，并置入適當長度髖螺釘，將套筒鋼板安裝于髖螺釘尾端，置入側方皮質骨螺釘以固定鋼板與骨干，旋緊髖螺釘螺帽。透視確認位置滿意后，放置1根負壓引流管(術后24～72 h拔除)，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口長度，手術時間，術中出血量；② 住院時間，首次下床活動時間，骨折愈合時間，并發(fā)癥；③ 末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

80例患者均獲得隨訪，時間13～46(23.5±7.6)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表2。切口長度、手術時間、術中出血量PFNA組均短(少)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后各評價指標比較見表3。住院時間、首次下床活動時間、骨折愈合時間PFNA組均短于DHS組，但僅首次下床活動時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率DHS組稍高于PFNA組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，Harris評分PFNA組高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后各評價指標比較

2.3 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

中老年人多患有骨質疏松癥，輕微外傷即可引起股骨轉子間骨折[5-6]。若得不到及時、恰當?shù)闹委煟職埪屎筒∷缆示^高，且中老年患者多合并內(nèi)科疾病，非手術治療易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患肢短縮及外旋畸形，同時易引發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等嚴重并發(fā)癥[7]。因此，在沒有明顯手術禁忌的情況下均應積極采取手術治療獲得堅強固定，以利于患者進行早期活動恢復功能和減少并發(fā)癥。本研究選擇DHS和PFNA兩種內(nèi)固定方式，通過比較兩組患者手術指標及術后功能恢復的情況，為臨床恰當選擇內(nèi)固定方式提供經(jīng)驗。

3.1 DHS內(nèi)固定DHS由滑動螺釘和鋼板組成，通過在尾部套入套筒鋼板將骨折遠端固定，并且滑動螺釘穿過鋼板插入股骨頸，從而達到堅強固定可避免髖內(nèi)翻引起的畸形。手術操作相對簡單，且具有動態(tài)滑動、加壓的雙重作用，通過對骨折斷端進行持續(xù)的軸向加壓，從而在股骨轉子間骨折斷面上產(chǎn)生擠壓摩擦穩(wěn)定作用，且能保持良好的股骨頸干角。然而，筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)，DHS治療骨質疏松或不穩(wěn)定性骨折患者，可能出現(xiàn)軸向滑動、抗旋能力不足、固定系統(tǒng)相對不穩(wěn)定等問題。亦有文獻報道DHS可能引起內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓等相關并發(fā)癥[8]。

3.2 PFNA內(nèi)固定PFNA為中心軸固定，主釘設計符合股骨的解剖特點，便于髓內(nèi)釘插入股骨髓腔，螺旋刀片和主釘間自動鎖定，不易發(fā)生松動，其自鎖和加壓設計能有效地控制刀片和股骨頭旋轉，復位骨折間隙，從而減少骨折不愈合或畸形愈合的可能，具有抗內(nèi)翻、有效防止近端骨折塊旋轉和遠端骨折塊內(nèi)移的優(yōu)勢，對多種類型的股骨轉子間骨折皆適用。PFNA在保持了骨折AO內(nèi)固定治療原則的同時，結合生物學內(nèi)固定以及微創(chuàng)手術的理念，可減少術中創(chuàng)傷和出血量，縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者獲得滿意療效。

本研究結果顯示，相較于DHS，PFNA在住院天數(shù)、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面雖有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義；而在手術時間、切口長度、術中出血量、首次下床活動時間、Harris評分等方面則具有明顯優(yōu)勢。因此，從微創(chuàng)理念出發(fā)，PFNA更符合中老年患者生物力學特點，是治療中老年股骨轉子間骨折的理想內(nèi)固定方式。