劉 靜

（河南省直第三人民醫(yī)院 河南 鄭州 450006）

醫(yī)院是救死扶傷的部門(mén)，在追求社會(huì)效益的同時(shí)，也必須時(shí)刻關(guān)注自身的經(jīng)濟(jì)效益，以便在當(dāng)前激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展。風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，是一種對(duì)日常經(jīng)濟(jì)生活造成很大破壞的不確定性因素。筆者作為一名醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者，試從籌資、投資、經(jīng)營(yíng)、資產(chǎn)管理幾個(gè)方面入手，分析醫(yī)院可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，探討可以采取的應(yīng)對(duì)措施。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）籌資風(fēng)險(xiǎn)

為提升生存空間，走外延式擴(kuò)張的道路，購(gòu)置醫(yī)療器械設(shè)備、新建病房，增加床位，或者新購(gòu)地皮，設(shè)立分院，擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模，以便在市場(chǎng)中嬴得一席之地，各個(gè)醫(yī)院不得不想方設(shè)法多渠道籌集資金?，F(xiàn)階段主要的融資方式還是從銀行借款，此舉勢(shì)必加大資金的使用成本，給單位帶來(lái)沉重的債務(wù)壓力。如果醫(yī)院的外延式擴(kuò)張不能與內(nèi)涵式擴(kuò)張相協(xié)調(diào)，只注重規(guī)模，不注重質(zhì)量，沒(méi)有量力而行，盲目舉債，勢(shì)必造成營(yíng)運(yùn)資金緊張，加大債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不僅達(dá)不到經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，反而陷入財(cái)務(wù)困境，增加群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）投資風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)有醫(yī)院的投資，大部分是新建分院或新的病房、醫(yī)療中心。對(duì)于這些新建的醫(yī)療設(shè)施，雖然投入了大量的人力、物力，但不經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間的積累，是難以產(chǎn)生效益的。新建醫(yī)院不是開(kāi)餐館，沒(méi)有強(qiáng)大的醫(yī)療技術(shù)做后盾，沒(méi)有高水平的醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理人才，醫(yī)療質(zhì)量是難以保證的。這對(duì)于以技術(shù)做支撐的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是致命的。對(duì)于醫(yī)療行業(yè)，過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)和周到熱情的護(hù)理水平，是競(jìng)爭(zhēng)的制勝法寶。在投資擴(kuò)張的過(guò)程中，能夠吸引來(lái)更高水平的醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理人才加盟，保持一線醫(yī)生的技術(shù)穩(wěn)定提高，充實(shí)醫(yī)院的軟實(shí)力，自然提高醫(yī)院的聲譽(yù)，讓患者慕名而來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。如果忽視這一點(diǎn)，將會(huì)產(chǎn)生投資風(fēng)險(xiǎn)。

（三）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)，需要采購(gòu)大量醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材、藥品，品種多，金額大，價(jià)格昂貴，是商業(yè)賄賂的高發(fā)領(lǐng)域。近年來(lái)披露的一些醫(yī)療系統(tǒng)的大案要案，已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮。醫(yī)療單位領(lǐng)導(dǎo)層、采購(gòu)科和手術(shù)室是該類(lèi)案件易發(fā)的三大部門(mén)；因?yàn)閷?duì)單位新技術(shù)設(shè)備的采購(gòu)、新技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中使用的試劑以及日常大量手術(shù)耗材具有建議權(quán)，所以藥品、設(shè)備的采購(gòu)環(huán)節(jié)和手術(shù)專(zhuān)科對(duì)藥品、醫(yī)療設(shè)備的使用環(huán)節(jié)又成為極易出現(xiàn)漏洞的兩大環(huán)節(jié)。這種變相利用單位資源套取現(xiàn)金的財(cái)務(wù)舞弊行為會(huì)帶來(lái)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，由于醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，經(jīng)常發(fā)生患者家屬?lài)箩t(yī)院大門(mén)索要巨額賠償金事件，不僅擾亂了醫(yī)院正常的工作秩序，也給醫(yī)院造成不良的社會(huì)影響和重大經(jīng)濟(jì)損失。而我國(guó)目前針對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)保險(xiǎn)制度尚屬空白，對(duì)這種突發(fā)性事件造成的損失不能從容應(yīng)對(duì)。

醫(yī)院是技術(shù)人才的聚集地，醫(yī)療技術(shù)的實(shí)力決定著醫(yī)院的發(fā)展前景。如果醫(yī)院沒(méi)有制訂合適的人才激勵(lì)措施，造成人才流失，使醫(yī)院建立不起來(lái)獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，沒(méi)有自已的核心競(jìng)爭(zhēng)力，門(mén)可羅雀，后果是不可想象的。

（四）資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)

保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全、完整、保值增值，高效運(yùn)作，是醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)的前提，也是醫(yī)院管理的重要組成部分。醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目、采購(gòu)的藥品、器械名目繁多，醫(yī)療設(shè)備價(jià)格昂貴，擁有的資產(chǎn)具有種類(lèi)多、分布廣、價(jià)值差別大、使用部門(mén)分散的特點(diǎn)。每天的人流量大，產(chǎn)生的現(xiàn)金流也很大。由于現(xiàn)階段醫(yī)院資產(chǎn)管理制度不夠健全，或雖有制度，但流于形式，執(zhí)行不到位；責(zé)任心不強(qiáng)，資產(chǎn)購(gòu)置缺乏可行性論證及效益分析，甚至受攀比或利益驅(qū)動(dòng)的因素影響，盲目或重復(fù)購(gòu)置固定資產(chǎn)等，造成設(shè)備的使用效率低下，甚至閑置；保管不善，造成資產(chǎn)的丟失、私自處理；流轉(zhuǎn)程序不健全規(guī)范，造成賬實(shí)不符；熱衷于購(gòu)置，不重視維護(hù)和效益跟蹤。由此產(chǎn)生資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)。

二、采取的應(yīng)對(duì)措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全職能

在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立各職能部門(mén)參與的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，及時(shí)識(shí)別醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中可能發(fā)生的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損害程度，審議風(fēng)險(xiǎn)管理策略和重大風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案，對(duì)待各種風(fēng)險(xiǎn)，按照成本效益原則，分別采取風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的策略，或主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)。如對(duì)醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，可采取購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)或按醫(yī)療收入的一定比例計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。對(duì)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)提交的風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督評(píng)價(jià)審計(jì)報(bào)告進(jìn)行審議，及時(shí)督促整改。

（二）建立健全財(cái)務(wù)核算體系，寓管理于財(cái)務(wù)核算體系之中

真實(shí)、完整的會(huì)計(jì)信息是保證醫(yī)院做出正確決策的基礎(chǔ)，起到?jīng)Q策依據(jù)的作用，從而有效避免決策風(fēng)險(xiǎn)。一套行之有效的財(cái)務(wù)核算體系，不僅能夠全面反映醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)狀況，而且將內(nèi)部控制根植于其中，起到管理職能的作用。目前醫(yī)院比較常見(jiàn)的管理模式是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是一級(jí)管理中心、決策中心，各級(jí)科室是二級(jí)利潤(rùn)中心，同時(shí)也是成本中心。因此，從內(nèi)部財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和財(cái)務(wù)人員的崗位設(shè)置，會(huì)計(jì)各個(gè)核算科目之間的合理設(shè)置，收入、支出預(yù)算體系的設(shè)置，都要圍繞著這個(gè)管理模式展開(kāi)。財(cái)務(wù)核算體系不是孤立存在的，而是相互作用和影響的有機(jī)整體，融于醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)各方面和全過(guò)程，關(guān)系到財(cái)務(wù)工作的成敗。因此, 在實(shí)踐中醫(yī)院不能僅強(qiáng)調(diào)某一方面，忽視其它方面，而應(yīng)在財(cái)務(wù)控制目標(biāo)統(tǒng)籌下加以綜合設(shè)計(jì)，通過(guò)有效控制，使醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)按預(yù)期方向和目標(biāo)有序進(jìn)行，從而防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

在資本結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中，要合理安排債務(wù)資本比率和權(quán)益資本比率，既能通過(guò)債務(wù)融資，獲得財(cái)務(wù)杠桿收益，又能通過(guò)權(quán)益融資，降低資金成本，提高單位價(jià)值，避免財(cái)務(wù)危機(jī)。

（三）加強(qiáng)資產(chǎn)管理

健全醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)，保證每天的現(xiàn)金收入及時(shí)、安全、足額的進(jìn)入醫(yī)院?jiǎn)挝毁~戶(hù)。設(shè)立資產(chǎn)考核指標(biāo)體系，提高資產(chǎn)使用效率，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全、完整。例如對(duì)各二級(jí)科室設(shè)立固定資產(chǎn)使用率、固定資產(chǎn)保值增值率、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入等指標(biāo)，來(lái)考核固定資產(chǎn)的使用效益，并與相關(guān)負(fù)責(zé)人的績(jī)效、晉升掛鉤。建立健全資產(chǎn)的“領(lǐng)用、折舊（攤銷(xiāo)）、處置、報(bào)廢”制度，做到領(lǐng)用有簽字、處置報(bào)廢有審批、使用有收益，遵循“誰(shuí)使用、誰(shuí)管理、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，做到權(quán)責(zé)相一致。

（四）健全內(nèi)部審計(jì)制度

新一屆中央政府上任后，采取的一項(xiàng)有利措施就是加強(qiáng)審計(jì)工作在經(jīng)濟(jì)生活中的作用，強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督職能。一是要獨(dú)立、客觀、全面、公證地審查醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，同時(shí)了解、監(jiān)督、測(cè)試、評(píng)估醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)是否健全有效，保證經(jīng)濟(jì)資料的真實(shí)性、正確性、業(yè)務(wù)活動(dòng)的合理性和效益性，二是要評(píng)價(jià)醫(yī)院是否達(dá)到了財(cái)務(wù)目標(biāo)，及時(shí)向管理層揭示、反饋醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理工作中的主要風(fēng)險(xiǎn)、薄弱環(huán)節(jié)與制度缺陷，并提出相應(yīng)改進(jìn)建議，以便進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)核算體系，改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，提高綜合效益。

（五）建立全面預(yù)算制度

預(yù)算方案的編制要合乎實(shí)際，從醫(yī)院發(fā)展需要出發(fā)，合理編制預(yù)算方案，堅(jiān)持以收定支、定額控制、指標(biāo)考核、超支自補(bǔ)原則，避免或減少計(jì)劃外、無(wú)計(jì)劃使用資金，大力降低成本，提高效益。圍繞“財(cái)務(wù)管理以資金管理為中心”，實(shí)行“全收全支”原則，努力降低醫(yī)院消耗成本。對(duì)于“三重一大”事件，必須采取集體審議聯(lián)簽，落實(shí)責(zé)任倒查追究制度。對(duì)于重要醫(yī)療設(shè)備和藥品的采購(gòu)，應(yīng)進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，增加財(cái)務(wù)操作的透明度，避免暗箱操作。

[1] 管勇. 論新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)理及應(yīng)對(duì)措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007，（9）.