王紅杰　聞社安　于碩

471300河南省伊川縣中醫(yī)院普外科

外傷性脾破裂300例診治分析

王紅杰聞社安于碩

471300河南省伊川縣中醫(yī)院普外科

目的：總結基層醫(yī)院外傷性脾破裂的診治經(jīng)驗，探討手術方法及技巧。方法：收治外傷性脾破裂患者300例，回顧性分析其臨床資料。結果：非手術治療13例，治愈率66.7%；手術治療287例，治愈率96.4%。結論：在基層醫(yī)院較差的條件下行保脾治療要謹慎，對于不能保脾的患者，主張行脾切除+自體脾組織移植術。

基層；脾破裂；切除；移植

脾破裂是常見的腹部臟器損傷，占40%～50%，隨著近年來交通及礦山事故的減少，脾破裂的發(fā)生率有所降低，但仍很常見。2001年3月-2014年3月收治外傷性脾破裂患者300例，整體治療滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者300例，男263例，女37例；年齡14～68歲，平均37.5歲；閉合性損傷286例，開放性損傷14例，單純性脾破裂243例，其中失血性休克187例，重度休克20例，入手術室后血壓0/ 0mmHg 1例。該組患者彩超提示：脾臟密度不均或脾周瘀血塊295例(98.3%)，有合并傷109例，合并肋骨骨折18例，合并血氣胸15例，合并肝破裂9例，腸破裂10例，顱腦損傷35例，四肢骨折19例，骨盆骨折3例。

治療方法：①非手術治療13例，其中治療成功10例(3.3%)，全部為脾臟輕度損傷病例(Ⅰ～Ⅱ級)。②手術治療287 例(93.4%)，2例非手術治療后36 h及240 h突然大出血、休克而緊急行手術治療。其中集束式縫合修補2例[1]，脾部分切除3例，全脾切除+自體大網(wǎng)膜移植203例，79例行全脾切除，并給予合并傷Ⅰ期或Ⅱ期處理。

結果

非手術治療13例中，治愈10例，治愈率66.7%，3例因合并傷重入院，未及手術即已死亡。手術治療287例，直切口210例，“├”形切口60例，斜切口17例。術后因腦疝形成死亡5例，肺栓塞2例，死亡1例，因高齡、失血性休克，雖經(jīng)脾切除，仍不能糾正休克，死亡2例，治愈率96.4%。術后切口裂開10例，血小板過度升高致下肢深靜脈血栓形成確診5例，1例肺栓塞死亡，考慮為下肢深靜脈血栓脫落所致。腸粘連性梗阻4例，經(jīng)保守治療后痊愈。胰尾損傷致輕度胰瘺1例，保守治療后痊愈，因脾切除后，胃短血管斷端出血而再次開腹1例。手術治療者230例獲隨訪，隨訪時間10個月～3年，未見爆發(fā)感染及栓塞性并發(fā)癥。

討論

脾是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%，臨床所見脾破裂，85%是真性破裂。隨著現(xiàn)代脾外科觀念的建立，治療時不再一味切除脾臟，治療策略體現(xiàn)了“個體化”特點，選擇性非手術治療已經(jīng)成為脾臟損傷處理的一個重要手段和研究熱點[2]。但是選擇性手術治療必須具備一定的先決條件：血流動力學穩(wěn)定，無合并腹部多發(fā)傷，有限度地輸血，具備及時中轉(zhuǎn)開腹手術及重癥監(jiān)護條件等，在上述條件下方可考慮非手術治療[2]。脾臟功能雖然重要，但絕非生命必須器官，因此，非手術治療始終在“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則下進行。尤其在條件相對較差的基層醫(yī)院，輸血條件有限，無重癥監(jiān)護條件，中轉(zhuǎn)手術困難，非手術治療及保脾手術要謹慎。對于符合非手術治療條件的外傷性脾破裂患者，要嚴密監(jiān)測，備好輸血，做好隨時開腹準備，而大部分需手術治療。我們的體會：盡快切除脾臟止血，快速糾正休克，同時恰當處理合并傷，對于危重患者應盡量縮短手術時間，對于脾修補及脾部分切除術，因條件及技術水平所限，另外，考慮到醫(yī)療風險，我們僅對脾損傷輕微，出血量少，生命體征平穩(wěn)的患者進行非手術治療及保脾手術治療，對于絕大多數(shù)患者，我們采取了全脾切除+自體大網(wǎng)膜移植術，是一個既能保全生命，又能彌補脾臟功能的有效辦法[2]。

作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，我們對外傷性脾破裂切除術有以下幾點體會：①診斷要明確，手術要果斷。對于腹部外傷患者，無論何種受傷方式，要警惕脾破裂可能，對于左季肋部、左背部有壓痛或叩擊痛的患者，尤其是左胸低位肋骨骨折患者，要給予檢查，明確診斷，B超與CT結合檢查，必要時復查，以防漏診。對于確診的患者，無高質(zhì)量的螺旋CT檢查常很難明確判斷損傷的程度，要有立即手術的準備，除非生命體征非常穩(wěn)定，或發(fā)現(xiàn)時已受傷48 h以后，生命體征基本穩(wěn)定，均需給予手術治療。對于嚴重休克患者，甚至血壓0/0mmHg，原則上不要放棄手術，在大量擴容的同時，快速控制出血，也有搶救成功的病例。②快速進腹，快速控制出血切口，選擇以損傷小，捷徑，進腹容易，能充分顯露脾臟和有利于操作為原則[3]。一般選用左經(jīng)腹直肌切口，快速進腹后探查脾臟，若觸及裂開或脾周積有血塊，需行切除治療的，即應果斷切脾，左手拇指及食指捏住脾蒂止血。③游離切除脾臟：右手鈍性分離脾周韌帶后，在控制脾蒂的同時，將脾置于腹腔外，分離粘連，以三鉗法處理脾蒂，緊貼脾臟處理脾胃及脾結腸韌帶，移除脾臟備移植，脾蒂結扎加縫扎后，脾動靜脈斷端分別結扎一道。④若患者病情許可，行自體脾塊大網(wǎng)膜囊移植術，若病情不穩(wěn)，應快速結束手術，放棄移植。⑤若脾臟外置困難，可逆行切除脾臟[4]。先切斷結扎脾蒂，再游離外置脾臟。個別緊急情況下可在左手引導下以鉗夾切斷脾蒂，而后游離外置脾臟，筆者就曾因患者脾臟大，周圍粘連而又脾出血兇猛，季肋部前后徑寬外置困難而采取該法，成功行3例脾切除術。

[1]王剛成,韓廣森,任營坤,等.集束式捆扎及縫合在胃癌術中脾臟損傷處理中的應用[J].中國普通外科雜志,2012,27(5):410-411.

[2]姜洪池.腹部創(chuàng)傷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:179-183.

[3]方先業(yè),劉愛國.腹部外科手術技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:420-422.

[4]戴顯偉.普通外科手術技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:410-418.

Diagnosis and treatment analysis of traumatic spleen rupture in 300 cases

Wang Hongjie,Wen Shean,Yu Shuo
Department of General Surgery,Yichuan County Traditional Chinese Medicine Hospital of Henan Province 471300

Objective:To summarize the diagnosis and treatment experience of traumatic spleen rupture in primary hospital,to explore the surgical methods and skills.Methods:300 patients with traumatic spleen rupture were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results:13 cases had non-surgical treatment,the cure rate was 66.7%.287 cases had surgical treatment, the cure rate was 96.4%.Conclusion:In the poor conditions of primary hospital,spleen-preserving treatment in traumatic spleen rupture should be cautious.For the patients cannot spleen-preserving,we advocate for the spleen resection plus autologous spleen tissue transplantation.

Primary;Spleen rupture;Resection;Transplantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.38