盧峰　柏廣富　王臻　伏平

214187無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院

心肺復(fù)蘇后溶栓治療急性心肌梗死1例探討并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盧峰柏廣富王臻伏平

214187無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院

目的：急性心肌梗死是臨床中一種常見(jiàn)的疾病，對(duì)患者的健康和生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。溶栓治療在患者的治療中有著重要的作用。本文簡(jiǎn)要介紹心肺復(fù)蘇后溶栓治療急性心肌梗死1例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床提供探討。

急性心肌梗死；溶栓治療；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

早期快速而有效的血運(yùn)重建在急性心肌梗死治療中的效果是確切的，但對(duì)于心臟驟停的患者，在心肺復(fù)蘇后即刻進(jìn)行冠狀動(dòng)脈溶栓治療，其療效和安全性還存在爭(zhēng)議。2014年我科對(duì)1例急性心肌梗死合并心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫等治療后立即行靜脈溶栓治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，37歲。因“持續(xù)性胸痛1 h，突發(fā)意識(shí)喪失1min”于2014年3月5日10∶05入院，既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。緣于1 h前患者在工地上班時(shí)突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，持續(xù)不能緩解，伴大汗，無(wú)暈厥，由工友送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查，示急性下壁、右室心肌梗死，為進(jìn)一步治療，由120轉(zhuǎn)我院急診。入科后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道等治療，1 min后患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫心律，血壓下降至80/47mmHg，立即予胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、利多卡因靜脈推注，非同步360 J電除顫(2次)，心電監(jiān)護(hù)仍示室顫，給予可達(dá)龍150mg靜推，非同步360 J電除顫(2次)，予持續(xù)胸外心臟按壓、輔助呼吸等心肺復(fù)蘇治療，并用靜點(diǎn)多巴胺等藥物升壓。經(jīng)過(guò)10min搶救后，患者意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)室速，給予硫酸鎂靜推后逐漸轉(zhuǎn)為竇性。臨床診斷：冠心病、急性下壁、右室心肌梗死、心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后。立即給予尿激酶150萬(wàn)U加入100mL生理鹽水中30min內(nèi)靜脈滴入，給藥后2 h心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)回落大于1/2，患者胸痛消失，考慮血管再通。住院期間給予低分子肝素皮下注射，未發(fā)生出血等并發(fā)癥，住院2周康復(fù)出院。隨訪(fǎng)至今，患者心功能及日?；顒?dòng)基本正常。

討論

急性心肌梗死是我們?cè)谂R床工作中一種較為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病較急，臨床癥狀較重，如果患者得不到及時(shí)、有效的治療，很容易導(dǎo)致死亡，具有高病死率及致殘率。研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死的早期，盡早地再灌注治療能夠有效緩解患者的臨床癥狀，對(duì)搶救患者生命具有非常重要的意義。所以，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死，能否在3 h內(nèi)行再灌注是能否搶救患者成功的關(guān)鍵。對(duì)于急診治療的急性心肌梗死患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是一個(gè)有效的方法，臨床治療效果確切，常作為其首選的治療。但是，在一些基層醫(yī)院，并不具備行PCI治療的條件，研究表明，隨著搶救時(shí)間的延長(zhǎng)，當(dāng)其超過(guò)60min時(shí)，就降低病死率而言，PCI帶來(lái)的獲益不及溶栓[1]。靜脈溶栓治療由于操作方便、經(jīng)濟(jì)、快速及易于在基層單位開(kāi)展而更具推廣意義。

急性心肌梗死合并心臟驟停在臨床上比較少見(jiàn)，發(fā)生率4%～6%，預(yù)后極差。在此種情況下，患者的冠狀動(dòng)脈一般發(fā)生了完全阻塞，從而使得大片面積的心肌供血嚴(yán)重不足，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞壞死，心室的收縮功能大大降低，引起心臟排血量降低，使得非梗死區(qū)域的心肌供血也相應(yīng)地下降，從而使得心臟整體的收縮功能減弱，血壓進(jìn)一步下降，形成致死性惡性循環(huán)。此時(shí)，非常容易引起患者發(fā)生室顫，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，而采取有效的措施使心肌獲得再灌注，對(duì)搶救患者具有非常重要的意義。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后6min內(nèi)心肺復(fù)蘇可明顯改善合并院前心臟驟?；颊叩呐R床預(yù)后[2]。

對(duì)于急性心肌梗死合并心臟驟停患者，當(dāng)成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救后，是否應(yīng)該進(jìn)行溶栓治療，以及其是否安全，尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，大家最為擔(dān)心的就是溶栓治療的出血問(wèn)題。理論上，對(duì)患者進(jìn)行搶救及心肺復(fù)蘇過(guò)程中，多種搶救措施以及儀器的使用有可能會(huì)損傷到患者的內(nèi)部臟器，此時(shí)采用溶栓治療，可能會(huì)引起這些受損傷臟器的出血，加重患者的病情。此外，一些患者除了心肌梗死外，還常伴有其他多種軀體疾病，如高血壓、糖尿病等，而對(duì)存在這些軀體問(wèn)題的患者進(jìn)行溶栓治療，有導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]。針對(duì)這種情況，有學(xué)者進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶栓組與對(duì)照組之間的出血發(fā)生率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，最新的心肺復(fù)蘇指南中指出，CPR已不是溶栓治療的禁忌證，如果明確患者的心臟驟停是由于急性心肌梗死引起的，則可以行溶栓治療[4]。國(guó)外的一些學(xué)者的研究與國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道相一致[5]。

在本案例中，患者行CPR治療后立即予尿激酶靜脈溶栓，患者胸痛癥狀消失，療效滿(mǎn)意。因此，對(duì)于急性心肌梗死合并心臟驟停的患者，在心肺復(fù)蘇成功無(wú)嚴(yán)重副損傷的情況下，盡早溶栓，再灌注治療，開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，提高生存率，對(duì)年齡較輕且既往無(wú)心絞痛發(fā)作史而突發(fā)急性大面積心肌梗死的患者可能受益更大。

[1]潘威,楊屬森,王嵐峰,等.急診介入治療合并院前心臟驟停急性心肌梗死療效觀(guān)察[J].中 華 心 血管病 雜 志,2010,38(10): 877-878.

[2]陳牧雷,胡大一.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后溶栓治療6例報(bào)告[S].全國(guó)急性心肌梗死再灌注治療研討會(huì)匯編,2006.

[3]胡大一,劉玉蘭.心血管內(nèi)科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:208.

[4]古錫欽.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后早期溶栓療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7 (12):158-159.

[5]王啟斌.心肺復(fù)蘇后溶栓治療急性心肌梗死3例[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(14):84-85.

Thrombolysis treatment after cardiopulmonary resuscitation for acute myocardial infarction in 1 case and literature review

Lu Feng,Bai Guangfu,Wang Zhen,Fu Ping
The People's Hospital of Huishan District,Wuxi City 214187

Acute myocardial infarction is a common disease in clinic,which has a serious impact on the health and life of patients. Thrombolytic therapy is important in the treatment of patients.In this article,the author briefly describes thrombolysis treatment after cardiopulmonary resuscitation for acute myocardial infarction in 1 case and literature review,to provide discuss for clinical.

Acute myocardial infarction;Thrombolysis treatment;Literature review

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.61