高登平

654600云南省巧家縣疾病預(yù)防控制中心

再次服用利福平致血小板減少1例分析

高登平

654600云南省巧家縣疾病預(yù)防控制中心

本文回顧性分析1例再次服用利福平致血小板減少的病例，總結(jié)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)?？菇Y(jié)核藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)藥物性血小板減少，應(yīng)密切觀察，對(duì)出現(xiàn)血小板減少患者，及時(shí)停用利福平，積極給予激素、丙種球蛋白和補(bǔ)充血小板治療。

再次；利福平；血小板減少

本病例第1次使用利福平無(wú)不良反應(yīng)，兩次間隔3年余服用出現(xiàn)血小板減少，提示在開(kāi)始抗結(jié)核治療的1個(gè)月以?xún)?nèi)更應(yīng)該嚴(yán)密觀察，對(duì)不良反應(yīng)必須予以重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

病歷資料

患者，男，46歲，農(nóng)民。因“服用抗結(jié)核藥后四肢皮膚紫癜、鼻腔出血3 d”入院。患者于2009年1月10日因胸痛、咳嗽、咳痰1個(gè)月，1月30日痰中帶血，就診于縣人民醫(yī)院，Ⅹ線胸片示肺結(jié)核，轉(zhuǎn)到我科，診斷為初治涂陽(yáng)肺結(jié)核。以2H3R3Z3E3/H3R3免費(fèi)組合藥抗結(jié)核治療6個(gè)月，臨床治愈停藥。2012 年12月6日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、夜間盜汗，咳黃色黏液痰20 d就診。查體：體溫37.8℃，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽部充血，兩肺呼吸音粗，兩上肺聞及濕性啰音，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查：外院胸部CT(2013年1月5日)雙上肺見(jiàn)散在斑片、斑點(diǎn)樣影，邊緣模糊，密度不均。血常規(guī)：WBC 4.6× 109/L，RBC 4.6×1012/L，HGB 146 g/L，PLT 260×109/L，ESR 45mm/h，凝血系列FIB 4.30 g/L。肝功：AST 14.1 U/L， ALT 16.2 U/L，ALP 144.00 U/L，GGT 34.3 U/L，ALB 39.2 g/L，GLO 30.5 g/L，腎功能正常，尿常規(guī)無(wú)異常。查痰涂片抗酸桿菌3次(++)，診斷為復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化療方案執(zhí)行：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3[1]，給予板式抗結(jié)核組合藥口服。服藥3次后，第6天開(kāi)始，鼻腔少許出血，四肢皮膚瘀斑。1月12日復(fù)查PLT 80×109/L，給予抗過(guò)敏及白介素Ⅱ治療，1月14日復(fù)查，PLT 95× 109/L。1月16日要求出院自行治療，繼續(xù)服用除利福平以外的其他3種抗結(jié)核藥加左氧氟沙星，后復(fù)查血常規(guī)均正常，1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月隨訪，血小板正常，按復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案9個(gè)月臨床治愈。

討論

藥物不良反應(yīng)是在正常人服用劑量下發(fā)生的，對(duì)人體有害的，與用藥目的無(wú)關(guān)的一種反應(yīng)，抗結(jié)核藥物主要有異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素等，治療要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。抗結(jié)核藥物用藥時(shí)間長(zhǎng)，用藥人群分布較廣，在抗結(jié)核藥物發(fā)生作用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一定程度的藥物不良反應(yīng)。

利福平屬利福霉素類(lèi)，是半合成的廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核分枝桿菌和部分分枝桿菌有效，在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外代謝旺盛和偶爾繁殖的菌群均有殺滅作用，與異煙肼、吡嗪酰胺合作有協(xié)同作用，且延緩耐藥性的產(chǎn)生。利福平的滅菌特性：利福平能夠和結(jié)核菌的菌體的核糖核酸聚合酶結(jié)合，對(duì)脫氧核糖核酸及蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生一定的干擾，從而產(chǎn)生滅菌的作用。而且對(duì)耐藥的各種結(jié)核菌的變異菌株都有抑滅菌活力。與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合用于結(jié)核病的初、復(fù)治療，包括結(jié)核性腦膜炎等。其抗菌原理是抑制敏感細(xì)菌依賴(lài)DNA的RNA多聚酶的活性。它是一種半抗原，能結(jié)合蛋白質(zhì)附在細(xì)胞膜上，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，口服吸收率90%，半衰期3～8 h，有效血濃度6～12 h或24 h，廣泛分布于組織和體液中，主要經(jīng)膽汁和尿液排出。利福平可引起多種過(guò)敏反應(yīng)[2]，如藥物疹、皮疹、剝脫性皮炎和休克等，主要不良反應(yīng)以血液系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)損害為主，還有肝毒性、過(guò)敏反應(yīng)、類(lèi)流感樣綜合征、胃腸道反應(yīng)、類(lèi)郝氏反應(yīng)、偶致胎兒畸形。泌尿系統(tǒng)損害以急性腎功能衰竭為主，血液系統(tǒng)以溶血性貧血和血小板減少性紫癜為主。利福平致死的原因大都是肝損害所致肝衰竭以及過(guò)敏性休克。目前認(rèn)為，服用利福平引起的血小板減少，機(jī)理可能是利福平作為半抗原附在血小板表面，刺激機(jī)體，產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血小板的破壞[3]。

綜上所述，利福平的不良反應(yīng)較多，且發(fā)生率較高，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此，在選擇利福平作為治療藥物時(shí)，督導(dǎo)醫(yī)生、家庭督導(dǎo)員熟悉利福平不良反應(yīng)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，特別是用藥前血小板雖在正常范圍，但比較偏低的患者，以及曾經(jīng)利福平和間斷使用利福平或中斷治療后再次使用者，用藥后要及早復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。對(duì)于出現(xiàn)血小板減少的患者，及時(shí)停藥是最關(guān)鍵、有效的處理方式，特別是停用利福平。對(duì)明確是由利福平藥物引起血小板減少的患者，要在進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)不再使用該藥。

[1] 疾病預(yù)防控制局,醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008:54-95.

[2] 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,中國(guó)防癆協(xié)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì).抗結(jié)核藥物使用手冊(cè)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:54-63.

[3]史琬明,張萬(wàn)平.利福平致血小板減少性紫癜1例[J].中國(guó)防癆雜志,2011,8(3):216-217.

[4]馬立新,蘇志敏.利福平致血小板減少1例[J].臨床肺科雜志,2011,11(16):1805.

Analysis of again taking rifampicin induced thrombocytopenia in 1 case

Gao Dengping
Center for Disease Control and Prevention of Qiaojia County,Yunnan Province 654600

This paper retrospectively analyzes 1 case of again taking rifampicin induced thrombocytopenia,summarizes the experience of clinical application.The antituberculosis drugs may appear drug-induced thrombocytopenia during treatment.It should close observation.The patients with thrombocytopenia are given timely discontinuation of rifampin,actively given hormone, gamma globulin and platelet supplementation treatment.

Again;Rifampicin;Thrombocytopenia

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.58