劉瑞鳳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是指在完成大學(xué)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證之后，在經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地中接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，其主要內(nèi)容以提高臨床實踐能力為主。以培養(yǎng)出達(dá)到扎實掌握某一臨床?？疲òㄆ胀▽？坪蛠唽？疲┮蟮幕局R理論及技能操作的臨床?？迫瞬牛蔀槟塥毩氖履骋粚？婆R床醫(yī)療工作的?？漆t(yī)師。設(shè)定?？漆t(yī)師的準(zhǔn)入門檻，建立一套完善的?？漆t(yī)師培訓(xùn)考核制度[1]，是我國醫(yī)療衛(wèi)生教育體系發(fā)展目前亟待解決的問題。

1 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

?？漆t(yī)師培訓(xùn)最早起源于19世紀(jì)末的德國，現(xiàn)已得到全世界醫(yī)學(xué)界贊同和認(rèn)可[2]。這是順應(yīng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)而起源，隨著廣大的人民群眾的需求及社會安定和諧的要求進(jìn)一步發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展方面，著重于人才培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構(gòu)，?？漆t(yī)師培訓(xùn)合理模式一直是世界各國及我國不斷探尋的主旨。最早在1921年我國制定專院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[3]；1993年頒布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實行辦法》，也逐漸開展大規(guī)模的醫(yī)師培訓(xùn)；2003年衛(wèi)生部組織研究“建立我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”等相關(guān)課題；我國政府相當(dāng)重視?？漆t(yī)師培訓(xùn)，近也不斷改革?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式。2006年開始試點培訓(xùn)工作；2007年出版《?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》及《?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則》，該細(xì)則是由國家衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會共同起草的。盡管政府給予高度重視，我國國情限制，?？漆t(yī)師培訓(xùn)尚未建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度，仍處于探索階段[4]。存在一些亟待解決的問題，如政府支持力度不夠、臨床科室的阻力較大、臨床導(dǎo)師選拔標(biāo)準(zhǔn)欠妥、學(xué)員對?？漆t(yī)師培訓(xùn)認(rèn)識不夠、沒有切實規(guī)范實行規(guī)培政策等。某些發(fā)達(dá)國家有較成熟的專科醫(yī)師培養(yǎng)模式，我們可以借鑒這些國家的培養(yǎng)模式，建立健全國內(nèi)各科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理體系，從理論素養(yǎng)和臨床技能操作能力方面全面切實提高各科醫(yī)師素質(zhì)[5]。

2 外國?？漆t(yī)師發(fā)展模式

2.1 美國

美國臨床醫(yī)師接受12年基礎(chǔ)教育及4年大學(xué)教育后，開始接受4年的醫(yī)學(xué)院校教育，畢業(yè)后授予博士學(xué)位，其中2年基礎(chǔ)理論教育和2年臨床教育。畢業(yè)后進(jìn)行1年的全科培訓(xùn)和3到7年的?？婆嘤?xùn)后通過全部考試后才可獲得醫(yī)師執(zhí)照，成為一名?？漆t(yī)師。美國醫(yī)學(xué)生獲得執(zhí)業(yè)資格需要通過三部分的考試，分別在醫(yī)學(xué)院二年級和四年級時參加美國醫(yī)師執(zhí)照考試 (United States Medical Licensing Examination,USMLE)的第一部分和第二部分考試,第三部分考試的考試依據(jù)個人及專業(yè)情況可在畢業(yè)后1～3年培訓(xùn)期間參加。資格證書的有效期為7～10年,臨床醫(yī)師需要定期參加其專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，通過資格審核后，再經(jīng)過考核方可繼續(xù)獲得?？漆t(yī)師資格，這是美國實行再認(rèn)證制度(Re-certification)，美國幾乎所有的州都實行行醫(yī)執(zhí)照的再認(rèn)證制度[6]。

2.2 英國

英國的專科醫(yī)師在高中畢業(yè)后即可接受5到6年的醫(yī)學(xué)院校教育，其中2～3年的基礎(chǔ)理論教育和3年的臨床教育，畢業(yè)后獲得學(xué)士學(xué)位，然后接受1年的注冊前住院醫(yī)師和6～9年專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后獲得?？漆t(yī)師培訓(xùn)完成證明，即可注冊成為?？漆t(yī)師。英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式包括學(xué)術(shù)會議、醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座、遠(yuǎn)程教學(xué)、大學(xué)或?qū)W院組織強化課程等，英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是非強制性的,政府每年對參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的給予一定的獎勵。英國有逐步規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并與專科醫(yī)師資格再認(rèn)定相結(jié)合的趨勢。

2.3 德國

德國的?？漆t(yī)師在高中畢業(yè)后即可接受6年的醫(yī)學(xué)院校教育，其中3年的基礎(chǔ)理論教育和3年的臨床教育，在這6年醫(yī)學(xué)院校教育期間要通過3各階段的醫(yī)師資格考試，然后接受1年半的注冊前住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考試方可注冊成為專科醫(yī)師。德國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度[7]。

3 我國專科醫(yī)師培訓(xùn)未來發(fā)展趨勢探討

由上可知，外國發(fā)達(dá)國家的?？漆t(yī)師培訓(xùn)時間均較長，一般在2～3年的理論知識學(xué)習(xí)后再接受4年半到13年的臨床培訓(xùn)，并通過多個階段的考核后方可成為?？漆t(yī)師，我國是在高中畢業(yè)后接受5年醫(yī)學(xué)院校教育，其中4年理論學(xué)習(xí)和1年臨床教育，然后臨床工作1年后科參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，院校畢業(yè)后臨床培訓(xùn)時間不定，依據(jù)醫(yī)學(xué)生工作單位規(guī)定進(jìn)行，一般2～5年，目前開始強制性推行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，具體暫未實施。與國外相比，我國在院校理論知識教育方面時間較長，臨床培訓(xùn)方面較短。介于我國目前?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式及管理體存在的一些弊端，我們從外國借鑒相關(guān)經(jīng)驗，摒棄盲目照搬的方式，結(jié)合我國國情，從以下幾個方面探討我國未來的?？漆t(yī)師培訓(xùn)發(fā)展趨勢。

3.1 適當(dāng)縮短院校理論學(xué)習(xí)時間：我國目前院校理論學(xué)習(xí)時間為4～5年，而外國學(xué)習(xí)時間一般為2～3年，盡管醫(yī)學(xué)相關(guān)科目較多，理論內(nèi)容繁重，但單純理論學(xué)習(xí)，很難與臨床有效地結(jié)合起來，選擇性學(xué)習(xí)最基礎(chǔ)的理論知識，接近臨床工作的科目，如內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、急診學(xué)等，可在臨床工作中自學(xué)或小課授課，與臨床結(jié)合可以更好的培養(yǎng)臨床思維及理論知識的記憶。

3.2 延長臨床培訓(xùn)時間：臨床病種復(fù)雜多變，以為優(yōu)秀的醫(yī)師勢必是要經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗積累的，為全面提高?？漆t(yī)師的綜合素質(zhì)，應(yīng)延長臨床培訓(xùn)時間。只有政府強制性加強臨床培訓(xùn)，并提供條件，將醫(yī)學(xué)生安排入大型醫(yī)院培訓(xùn)，才能更有效的提高醫(yī)學(xué)生理論素養(yǎng)及臨床操作能力。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入及準(zhǔn)出制度：主要是加強臨床技能及理論知識考核，如定期考核、不定時臨床技能考核、嚴(yán)格執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試等，通過考核予培訓(xùn)醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)壓力，避免得過且過，學(xué)習(xí)放松警惕、懶散等，在進(jìn)入專科醫(yī)師培訓(xùn)前嚴(yán)格篩選進(jìn)入培訓(xùn)的醫(yī)師，可以考試形式篩選。另外應(yīng)嚴(yán)格篩選培訓(xùn)醫(yī)院及臨床導(dǎo)師，選擇經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師作為臨床導(dǎo)師。建立有效的約束機制。

3.4 加強財政方面的支持：在成為?？漆t(yī)師之前，經(jīng)過長時間的學(xué)校生活及長期臨床培訓(xùn)，已到而立之年，承擔(dān)著家庭責(zé)任，經(jīng)濟壓力大，因此政府應(yīng)加強財政補貼，保證培訓(xùn)醫(yī)生及家庭生活，這樣吸引更多的學(xué)生學(xué)醫(yī)，以便篩選更加優(yōu)秀的人才。在培訓(xùn)基礎(chǔ)設(shè)施方面也要加強財政投入。

3.5 加強人文關(guān)懷：臨床工作繁復(fù)，病人情況變化不定，隨時有突發(fā)情況發(fā)生，再加上定期不定期考核，培訓(xùn)醫(yī)師將承受巨大的壓力，因此政府及醫(yī)院應(yīng)加強人文關(guān)懷，關(guān)注培訓(xùn)醫(yī)師心理健康，隨時疏導(dǎo)，不定時舉辦娛樂或交流活動等。

3.6 強制性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：?？瓶己思皥?zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過后，?？漆t(yī)師仍需要繼續(xù)參加醫(yī)學(xué)教育，其形式可以是學(xué)術(shù)講座、技能培訓(xùn)班、高等院校授課等，醫(yī)師之間通過交流各自臨床體會及經(jīng)驗以不斷提高自我，了解最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)，學(xué)習(xí)最新的臨床操作技能等。

我國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)發(fā)展模式順應(yīng)我國的基本國情的，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，政府逐漸認(rèn)識到加強?？漆t(yī)師培訓(xùn)的重要性，也在逐步實施改革，相信不就的將來，我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度會更加完善健全。

［1］邱東民,張婷,朱洪斌.加大青年醫(yī)師的?？苹嘤?xùn)力度[J].淮海醫(yī)藥,2004,22(4)：164-165.

［2］Core Committee,Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirement sinmedical education[J].MedTeach,2002,24(2)：130-135.

［3］朱濱海,虞海平,趙沛,等.加強住院醫(yī)師培訓(xùn)做好與專科醫(yī)師培訓(xùn)銜接工作[J].中國醫(yī)院,2002,24(2)：130-135.

［4］蘇勃.?？漆t(yī)師實行培訓(xùn)制度的思考[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(1)：94-95..

［5］楊其昌.臺北榮民總醫(yī)院病理科住院醫(yī)師培訓(xùn)和質(zhì)量管理簡介[J].中華病理學(xué)雜志,2012,41(1)：68-69.

［6］田玲,李冬梅,梁曉捷.國外醫(yī)師制度及培養(yǎng)過程[J].國外醫(yī)學(xué)情報,2005,26(7)：29-32.

［7］貝文,李力達(dá),胡善聯(lián).國外及港臺地區(qū)專科醫(yī)師制度的實踐與分析[J].中國衛(wèi)生資源,2005(6)：283-285.