周 媛 王和生 劉蘭英

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，南京 210029

過敏性鼻炎，又名“變應(yīng)性鼻炎”，屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，以突然和反復(fù)發(fā)作鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特征[1]。 支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮喘”范疇，“喘以氣息言， 哮以聲響言”，“喘促喉中如水雞響者， 謂之哮；氣促而連續(xù)不能以息者，謂之喘”[2]。除主要臨床表現(xiàn)的部位不同外，兩者病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)改變等方面均相似。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道[3]，80%的支氣管哮喘患者同時(shí)存在過敏性鼻炎，而45%左右的過敏性鼻炎患者也同時(shí)伴有哮喘[4]。兩者往往同時(shí)存在，相互關(guān)聯(lián)，過敏性鼻炎常伴發(fā)哮喘，未控制的過敏性鼻炎可加重哮喘的病情，臨床上“一個(gè)氣道、一種炎癥”、“變應(yīng)性鼻炎-哮喘綜合征”和“系統(tǒng)性呼吸道黏膜病”等相關(guān)概念也形象體現(xiàn)了兩者的相關(guān)性及一致性[5]。對(duì)于兩者的協(xié)同治療越來越受關(guān)注，目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素為主，但不良反應(yīng)較多。 中醫(yī)藥在對(duì)過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的預(yù)防及治療中發(fā)揮著重要作用，且安全有效。

1 過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)系

1.1 肺與鼻生理相關(guān)

病位分別基于肺和鼻的哮喘和過敏性鼻炎，因?yàn)榉伍_竅于鼻，故無論在臟腑經(jīng)絡(luò)還是生理病理關(guān)系上都是密切相關(guān)的。肺鼻在臟腑經(jīng)絡(luò)中的關(guān)系：肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官，鼻下連于肺，肺上通于鼻。肺鼻的生理關(guān)系：肺氣上接氣道直通于鼻，構(gòu)成肺系，主要生理功能是司呼吸、助發(fā)音、主嗅覺。肺氣貫通于整個(gè)肺系，上達(dá)鼻竅，肺氣充沛，肺系功能正常，肺鼻協(xié)調(diào)，共同完成肺氣之“宣”與“降”的功能，使精氣、衛(wèi)氣上注清竅，鼻竅得以濡養(yǎng)，護(hù)衛(wèi)而通利，嗅覺敏銳。故《靈樞·脈度篇》說“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。同時(shí)在解剖水平上，正常人的鼻黏膜結(jié)構(gòu)和氣管黏膜非常相似， 均特征性表現(xiàn)為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，黏膜下層結(jié)構(gòu)相似，兩者是連續(xù)性的組織[6]。

1.2 肺與鼻病因相關(guān)

1.2.1 外因責(zé)之于 “風(fēng)” 哮病和鼻鼽在病因上外因多與“風(fēng)邪”相關(guān)。 中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽的外在病因以風(fēng)寒為多，燥、火、濕、熱次之。 鼻鼽主要是由于肺氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘襲，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得通調(diào)所致。 至于哮喘，以痰為主，“風(fēng)為百病之長”，外風(fēng)引動(dòng)伏痰，風(fēng)勝痰阻，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！帮L(fēng)證”涉及到許多過敏性疾病[7]，鼻炎與哮喘都以風(fēng)邪侵襲為主要外因， 不論寒熱躁濕多以風(fēng)為先導(dǎo)，兼挾而入，此外，風(fēng)邪還包含了細(xì)菌、病毒等病原體及飄散在空氣中的各種過敏原， 中醫(yī)有“食物生風(fēng)”之說，系指食物過敏反應(yīng)。 風(fēng)邪犯表，先引發(fā)鼻炎，下走氣道，遂為哮喘。故風(fēng)邪是引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘共同的致病因素。

1.2.2 內(nèi)因責(zé)之于肺脾腎 鼻鼽與哮病都屬肺系疾病，二者相互聯(lián)系相互影響。 鼻鼽在臟腑病機(jī)中，以肺為首。 鼻鼽和哮病與肺脾腎三臟之不足有關(guān)。 脾為生氣之源，肺為主氣之樞，鼻為肺之上竅，氣體之出入門戶，故鼻的健旺亦有賴脾氣的滋養(yǎng)。脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)停，則鼻內(nèi)肌膜腫脹，鼻塞不利，故為鼻塞、流涕。腎氣虧虛，肺失溫煦，腎氣充沛，攝納正常，肺和鼻才通和。故鼻鼽與肺脾腎密切相關(guān)。 哮喘系由宿痰內(nèi)伏于肺，因外感、 飲食或情志勞倦等誘因而引發(fā)痰阻氣道、肺失宣肅、氣道攣急所致發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。 病位在肺，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，三臟功能失調(diào)都會(huì)影響到肺之宣發(fā)肅降，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。鼻鼽與哮病總屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 鼻肺同治——內(nèi)治法

由于“肺開竅于鼻”， 過敏性鼻炎與哮喘密切相關(guān)，對(duì)于兩者相兼為患的疾病應(yīng)采取鼻肺同治。

2.1 辨證分型論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的一大特色，臨床根據(jù)患者癥狀，可分為不同證型治療。 哮喘和變應(yīng)性鼻炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面病位屬同一臟腑絡(luò)屬關(guān)系， 病因、病機(jī)具有相似性；病性上講二者均存在肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，均易出現(xiàn)痰飲之證，可見二者關(guān)系相當(dāng)密切，應(yīng)綜合考慮，協(xié)同治療。陳偉斌[8]將合并有過敏性鼻炎的患者辨證論治，分為風(fēng)邪侵襲型、痰濕為患型、氣血瘀滯型、臟腑功能失調(diào)型，分別予以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散結(jié)、化痰祛濕、調(diào)氣活血、調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟等治療。 陳蓓華[9]將小兒變應(yīng)性鼻炎與哮喘并病進(jìn)行辨證分治：營衛(wèi)不合、風(fēng)邪外受者，方用桂枝湯加龍骨牡蠣湯，鼻塞明顯者加白芷、蔓荊子，喘重者加麻黃、杏仁；陽虛氣弱、風(fēng)寒襲肺者，方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減；肺腎兩虛、寒邪內(nèi)服者，方用麻黃附子細(xì)辛湯合蘇葶丸加減；風(fēng)引伏痰、外寒里熱者，方用麻黃石甘湯合升降散；肺熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱阻竅者，治擬清化痰熱、清竅活血。

2.2 辨證分期論治

王義[10]將哮喘合并過敏性鼻炎75 例患者分為哮喘和鼻鼽同時(shí)發(fā)作及哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現(xiàn)明顯兩組以辨證論治。 哮喘和鼻鼽同時(shí)發(fā)作：外感風(fēng)寒、痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，方用小青龍湯合辛防芍桅湯加減；病程日久不愈，可加黃芪、防風(fēng)等；外感風(fēng)熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)者，方用蘇葶麻杏石甘湯合辛防芍桅湯加減；外寒內(nèi)熱者方用大青龍合辛防芍桅湯加減； 肺實(shí)腎虛，偏于上盛者，方用蘇子降氣湯合辛防芍桅湯加減，偏于下虛者方用腎氣丸合辛防芍桅湯加減。哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現(xiàn)明顯：肺脾氣虛者，方用人參五味子湯合辛防芍桅湯加減； 肺腎陰虛者，方用麥味地黃丸合辛防芍桅湯加減；脾腎陽虛者，方用金匾腎氣丸合辛防芍桅湯加減。總之對(duì)于合并有過敏性鼻炎的哮喘進(jìn)行分期治療時(shí)注意鼻炎的發(fā)作情況。

2.3 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)治療

各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)為支氣管哮喘與過敏性鼻炎相兼為病的治療增添新的思路，值得在臨床實(shí)踐中借鑒。 史鎖芳教授認(rèn)為風(fēng)為本病的重要致病因素，風(fēng)邪犯肺、肺失布津、易于生痰、風(fēng)痰內(nèi)伏、閉阻氣機(jī)，易于導(dǎo)致肺鼻同病、胸陽痹阻、氣機(jī)不暢的病理格局，擅于肺鼻同治、宣痹通陽，常用祛風(fēng)通竅、宣痹化痰法，方選蒼耳子散、三拗湯、四逆散、瓜萎薤白半夏湯為基礎(chǔ)方，治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征[11]。 許尤佳教授認(rèn)為哮喘和過敏性鼻炎均屬病有宿根，宿根體質(zhì)包括了腎虛、先天不足和宿痰內(nèi)伏兩方面。 但哮喘合并過敏性鼻炎的病機(jī)又有別于單純的過敏性鼻炎或哮喘，治療上單純的健脾益氣功效欠佳，應(yīng)當(dāng)提升傳統(tǒng)補(bǔ)益肺脾之力，再重點(diǎn)加以益腎，故針對(duì)性地提出升陽益腎的治療大法。 “升陽”意在升脾之清陽，提升健脾益氣功效，又兼顧過敏性鼻炎清氣不升、濁陰上泛的證結(jié)；“益腎”意在溫補(bǔ)腎陽、壯先天之本，溫化伏痰，扭轉(zhuǎn)虛寒體質(zhì)[12]。 林玉珍等[13]認(rèn)為哮喘和鼻炎均以氣陽不足為本，與風(fēng)邪有關(guān)，治療亦離不開溫陽益氣、扶正祛風(fēng)抗敏，故使用溫陽益氣通竅湯治療哮喘合并過敏性鼻炎寒證，方藥由玉屏風(fēng)散、蒼耳子散、桂枝湯加減而成。

3 鼻肺同治——外治法

中醫(yī)對(duì)于過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的外治法包括針灸治療、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等，每一種外治方法都有自己的特異性。

3.1 針灸治療

針灸治療主要以祛風(fēng)穴位和扶正固本的穴位為主，一是祛邪，二是扶助正氣，抵御外邪侵襲。 操作簡便，副作用少，有利于臨床的推廣。 賴新生等[14]研究中，針刺組以雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞為主穴，支氣管哮喘配以大椎、 天突及鳩尾， 變應(yīng)性鼻炎配以風(fēng)池、迎香，每次均選主穴一個(gè)，配穴兩個(gè)，屬實(shí)證主穴、配穴均調(diào)刺， 屬虛證毫針刺用補(bǔ)法， 或加艾灸膏育俞、關(guān)元，每次3～5 壯；對(duì)照組采用吸入性與細(xì)菌性各抗原浸出液的混合稀釋液做皮下注射，結(jié)果顯示針灸治療過敏性鼻炎及哮喘實(shí)證與虛證均有效。

3.2 穴位貼敷

穴位貼敷可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫力，藥物敷貼作用于相關(guān)穴位，刺激肺部相關(guān)物理、化學(xué)感受器，反射性調(diào)節(jié)大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。穴位貼敷用于治療過敏性鼻炎與哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病效果顯著。 楊君軍[15]對(duì)過敏性鼻炎及支氣管哮喘患者于三伏天行天灸治療，天灸藥物組成：麻黃、細(xì)辛、甘遂、延胡、川芎、柴胡和白芥子。對(duì)于支氣管哮喘患者，發(fā)作期選用肺俞、大椎、風(fēng)門、定喘穴，緩解期選用肺俞、膏育、脾俞、腎俞和隔俞；對(duì)于過敏性鼻炎患者，則取大椎、風(fēng)門、肺俞和膏育，每次4～8 h，三伏各貼1 次，隨訪3 個(gè)月，哮喘治療總有效率為90%，過敏性鼻炎治療總有效率為100%。

3.3 穴位埋線

穴位埋線療法是一種新型的針灸療法，它是傳統(tǒng)針灸手法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合起來的一種療法，能顯著改善患者的免疫狀態(tài)，降低機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的敏感性，又彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針刺就診次數(shù)多、刺激時(shí)間短、療效不持久、疾病愈后不易鞏固療效的特點(diǎn)。 宋斌等[16]用大號(hào)三角縫合針帶大號(hào)羊腸線，取迎香、肺俞二穴，對(duì)過敏性鼻炎兼支氣管哮喘患者行穴位埋線治療，總有效率為91.67%。劉景洋等[17]使用穴位埋線治療支氣管哮喘主穴選擇定喘、肺俞，配穴為肺氣虛配風(fēng)門、脾氣虛配脾俞、腎氣虛配腎俞，可改善哮喘患者的呼吸道癥狀及肺通氣功能，在預(yù)防及治療支氣管哮喘方面有良好的臨床療效。 徐崟等[18]將80 例變應(yīng)性鼻炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40 例，治療組采用穴位埋線治療， 依據(jù)培土生金及臟腑辨證理論選穴處方，“主穴：迎香、天樞、氣海、足三里；配穴：肺虛感寒者加肺俞，脾氣虛弱者加脾俞，腎陽虧虛者加腎俞”；對(duì)照組采用氯雷他定治療， 結(jié)果顯示治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為70.0%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.01）， 表明穴位埋線治療變應(yīng)性鼻炎有較好療效?？傊ㄎ宦窬€治療過敏性鼻炎與哮喘均有較好療效，對(duì)二者相兼為病的預(yù)防與治療同樣起重要作用。

3.4 穴位注射

穴位注射通過藥液機(jī)械刺激和經(jīng)絡(luò)循環(huán)途徑，作用于相應(yīng)的經(jīng)穴及器官，達(dá)到宣肺滌痰、養(yǎng)陰利氣的目的。 金明[19]在背俞穴注射醋酸潑尼松配普魯卡因治療過敏性鼻炎及哮喘患者112 例， 總有效率為96.64%。 陶洪等[20]分治療組與對(duì)照組觀察曲安縮松混懸液穴位注射治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎合并過敏性哮喘的效果，結(jié)果顯示穴位組71 例，顯效58 例（81.69%），有效12 例（16.90%），無效1 例（1.41%）。對(duì)照組40 例，顯效3 例（7.50%）， 有效28 例（70.00%）， 無效9 例（22.50%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明穴位注射治療過敏性鼻炎合并哮喘有效。

4 聯(lián)合治療

吳荷馨[21]將60 例門診哮喘合并過敏性鼻炎的患者隨機(jī)分為兩組。治療組30 例中藥穴位三伏天貼敷、秋季中成藥玉屏風(fēng)顆粒內(nèi)服、冬季自擬方劑中藥制成丸劑內(nèi)服1～3 個(gè)月； 對(duì)照組30 例中藥三伏天穴位貼敷、秋季注射流感疫苗。觀察1 年，給予生活質(zhì)量問卷評(píng)分。 結(jié)果顯示治療組非常有效率為43.3%，顯著有效百分率為93.3%， 對(duì)照組分別為53.3%、13.3%，組間比較均有顯著性差異（P ＜0.05）。 表明中藥治療的新三聯(lián)療法對(duì)過敏性鼻炎合并支氣管哮喘的癥狀控制有明顯療效。 郭錫池等[22]將136 例具有變應(yīng)性鼻炎的支氣管哮喘患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予以布地奈德+孟魯司特+酮替芬治療；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以內(nèi)服自擬中藥方（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、山茱萸、熟地、補(bǔ)骨脂、五味子、仙靈脾）。 結(jié)果顯示治療后觀察組在支氣管哮喘癥狀評(píng)分、變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分及感冒癥狀與對(duì)照組比較有顯著差異（P ＜0.01）， 表明中西醫(yī)結(jié)合可以提高支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，有效控制臨床癥狀?？傊?，中醫(yī)各種方法相結(jié)合可以提高臨床療效，中西醫(yī)結(jié)合可以有效控制支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的臨床癥狀。

5 討論

哮喘是公認(rèn)的一種難治的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易反復(fù)發(fā)作，難以根治，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。過敏性鼻炎是哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過敏性鼻炎與哮喘密切相關(guān)，在哮喘的診治過程中尤為注意合并過敏性鼻炎的哮喘的協(xié)同診治。 中醫(yī)根據(jù)“肺開竅于鼻”的理論，對(duì)合并有過敏性鼻炎的哮喘予以“鼻肺同治”，可改善臨床癥狀、控制復(fù)發(fā)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮著重要作用，不良反應(yīng)少[23-24]。在治療中要分清發(fā)病的時(shí)期、并病的證型，可以方藥口服治療，或穴位外治，可內(nèi)治與外治相結(jié)合治療，或中西醫(yī)結(jié)合治療。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)過敏性鼻炎與哮喘的相關(guān)性及協(xié)同診治方面較為關(guān)注， 中醫(yī)藥對(duì)此相關(guān)文獻(xiàn)較少，有以下不足：中醫(yī)藥對(duì)治療哮喘合并過敏性鼻炎的進(jìn)一步機(jī)制研究較少；中醫(yī)外治法對(duì)哮喘及過敏性鼻炎治療有效， 缺少對(duì)哮喘合并過敏性鼻炎的療效研究；中醫(yī)對(duì)哮喘合并過敏性鼻炎的分期治療不明確。

[1] 王德鑒.鼻鼽.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1997：47.

[2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科技出版社，1995：59-62.

[3] Pawankar R，Zernotti ME. Rhinosinusitis in children and asthma severity[J].Opin Allergy Clin Immunol，2009，9（2）：151-153.

[4] Matera MG，Polosa R. Adenosine receptors：novel targets for drug development in allergic rhinitis [J]. Clin Exp Allergy，2007，37（1）：4-7.

[5] 趙欲轉(zhuǎn)，李文娟，張莉萍.變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)哮喘的治療[J].中國藥物與臨床，2010，10（1）：71-72.

[6] 上官誠芳，王士禮，蔡昌枰.變應(yīng)性鼻炎和鼻鼻竇炎與哮喘發(fā)病之間的關(guān)系[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28（9）：1191-1195.

[7] 王明輝，尹愛兵.中醫(yī)對(duì)過敏性鼻炎與哮喘相關(guān)性的探討[J].山東生物醫(yī)學(xué)工程，1999，18（3）：45-47.

[8] 陳偉斌.協(xié)同治療兒童支氣管哮喘與過敏性鼻炎27 例[J].中醫(yī)雜志，2004，45（4）：285.

[9] 陳蓓華.中醫(yī)辨證治療小兒變應(yīng)性鼻炎和哮喘[J].中醫(yī)兒科雜志，2006，2（4）：31-32.

[10] 王義.哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)證治探討[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[11] 劉華平.祛風(fēng)通竅宣痹化痰法治療過敏性鼻炎一哮喘綜合征（風(fēng)痰阻肺證）的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[12] 張麗琛.升陽益腎法治療小兒哮喘合并過敏性鼻炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[13] 林玉珍，董子青，黃振炎.溫陽益氣通竅湯治療支氣管哮喘合并過敏性鼻炎療效觀察[J].新中醫(yī)，2013，45（5）：42-44.

[14] 賴新生，司徒鈴，靳瑞，等.針灸治療I 型變態(tài)反應(yīng)疾病療效觀察[J].中醫(yī)雜志，1992，（4）：35-37.

[15] 楊君軍.天灸療法治療支氣管哮喘和過敏性鼻炎的療效及機(jī)理研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2000.

[16] 宋斌，戴彩英.穴位埋線治療過敏性鼻炎兼支氣管哮喘療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，1995，3（4）：174.

[17] 劉景洋，張春，韋曉婷.背俞穴注射式埋線治療緩解期支氣管哮喘臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（9）：1278-1279.

[18] 徐崟，蒙珊，呂計(jì)寶，等.穴位埋線治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-4、IFN-γ 的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（2）：30-33.

[19] 金明.穴位注射治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘112 例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2004，20（1）：42.

[20] 陶洪，侯志良，劉桂云.穴位注射治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎合并過敏性哮喘71 例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（10）：595.

[21] 吳荷馨. 新三聯(lián)療法治療過敏性鼻炎合并支氣管哮喘60 例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（1）：29-30.

[22] 郭錫池，郭澤舉，陳小華.中西結(jié)合治療支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（32）：38-39.

[23] 肖震. 布地奈德鼻噴劑在支氣管哮喘合并過敏性鼻炎中的治療效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：142.

[24] 喬赟，易蔚.龍脷平喘膏抗哮喘大鼠氣道炎癥作用及機(jī)制[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（17）：150-154.