連秀囡，董偉君

（浙江紹興市上虞婦幼保健院，紹興 312300）

子宮內(nèi)膜異位癥是指內(nèi)膜細胞種植在不正常的位置而形成的一種女性常見婦科疾病，內(nèi)膜細胞本該生長在子宮腔內(nèi)，但由于子宮腔與輸卵管及盆腔相通，因此使內(nèi)膜細胞可經(jīng)輸卵管進入盆腔發(fā)生異位生長［1］。目前對此病的發(fā)病機制有諸多說法，其中普遍認可的是子宮內(nèi)膜種植學說［2］。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還與機體的免疫狀態(tài)、遺傳因素、環(huán)境因素有關。子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案，因病情的輕重、患者的年齡和生育情況而有所不同［3］。如病情較重，或表現(xiàn)為重度痛經(jīng)，或盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有肯定的內(nèi)膜異位結節(jié)，就必須采取藥物或手術治療［4］。本 文 選 取 我 院 婦 科2009 年6 月 至2013 年6月診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者100例，分析子宮內(nèi)膜異位癥手術治療后妊娠情況及影響因素，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

募集我院婦科2009年6月至2013年6月診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者100例，年齡在22～35歲，平均（25.25±4.79）歲，其中原發(fā)性不孕62例（62.0%）、繼發(fā)性不孕38例（38.0%），發(fā)現(xiàn)不孕到手術治療時間2～6年，平均（3.25±1.23）年，其中人工流產(chǎn)患者6例（6.0%）、曾放置宮內(nèi)節(jié)育器患者5例（5.0%）。患者均同意腹腔鏡手術治療并且均具有生育要求。納入標準：（1）患者均適合腹腔鏡探查術，并且術后明確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥；（2）符合家庭倫理道德，且簽署了知情同意書。排除標準：（1）患者除了子宮內(nèi)膜異位癥原因導致不孕外，還存在其他不孕因素，或者患者無生育要求的；（2）患有嚴重并發(fā)癥或者盆腔炎性疾病等，或者患有器官功能障礙、內(nèi)分泌性、惡性腫瘤疾病不能耐受手術治療；（3）對研究調查不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪以及拒絕參加試驗者，研究期間不按照規(guī)定進行檢查，或者在調查過程中采用了其他的治療措施的患者。

二、研究方法

1.手術方法：患者采用靜脈全身麻醉，取截石位，臍上緣穿刺制造人工氣腹，放入腹腔鏡，腹腔內(nèi)壓控制在12mmHg。在腹腔鏡指引下依次對子宮、輸卵管、卵巢、腹膜、腸管等處進行探查，觀察有無病變，子宮內(nèi)膜異位囊腫，若有黑色或者紫黑色結節(jié)病灶者即為子宮內(nèi)膜異位癥。對于盆腔周圍組織粘連部位首先行粘連松解術，盡量恢復盆腔正常的解剖部位。囊壁剖離時，剪開卵巢皮質，進行病灶手術切除，對患者行電熱量燒灼治療。術中同時檢查輸卵管是否通暢，否則行通液術，或者輸卵管成形術。具體治療措施按照腹腔鏡下觀察基本情況后選擇手術。手術結束后檢查取出手術器械和腹腔鏡探頭，縫合傷口。

2.調查方法：自制專門問卷調查表，調查表經(jīng)過相應的預調查，適用于研究對象。研究內(nèi)容主要有：（1）基本情況：年齡、月經(jīng)、婚育史、體重指數(shù)（BMI）等；（2）手術情況：盆腔粘連、異位病灶數(shù)量、直徑等，以及輸卵管暢通否；（3）術后隨訪情況：術后藥物治療、術后妊娠時間、妊娠結局、復查次數(shù)。

3.研究指標：觀察術后妊娠率，可能影響術后妊娠結局的因素；相關因素Logistic 分析、計算OR 值。

三、統(tǒng)計學方法

釆用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件。計量資料以均值±標準差（±s）表示；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，對于卡方檢驗有意義因素行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各個因素類別間比較

100例患者術后隨訪1年，無失訪患者。100例患者術后1年內(nèi)正常受孕38例，妊娠率為38.0%。經(jīng)過χ2檢驗顯示：年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術后藥物治療、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）［9］等因素與術后妊娠率有顯著相關性（P＜0.05），其他因素對術后妊娠率無顯著相關性（P＞0.05）（表1）。

二、相關因素Logistic分析

年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術后藥物治療、EFI得分等經(jīng)卡方檢驗顯示有相關性因素，并進入Logistic回歸分析。Logistic分析顯示，影響子宮內(nèi)膜異位癥術后妊娠率的主要危險因素：子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、術后藥物治療、EFI得分，這些因素在統(tǒng)計學上呈顯著相關性（P＜0.05）（表2）。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥患者各類影響因素與妊娠率的關系［n（%）］

討 論

正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面，如果子宮內(nèi)膜生長于身體其他部位，即可成為子宮內(nèi)膜異位癥。異位內(nèi)膜在組織學上不但有內(nèi)膜的腺體［5］，在功能上亦隨雌激素水平而有明顯變化，并隨月經(jīng)周期而變化［6］。異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長，但有別于惡性腫瘤的浸潤性，發(fā)生高峰在30～40 歲女性，是常見的婦科疾?。?-8］。子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)過手術切除內(nèi)膜異位病灶，有的甚至需切除子宮、卵巢，但對于術后妊娠情況以及復發(fā)情況還不甚了解［9-10］。子宮內(nèi)膜異位癥累及卵巢時常因異位病灶對周圍卵泡的破壞造成卵巢儲備功能下降，子宮內(nèi)膜異位癥對生殖功能的影響包括造成盆腔器官（如子宮、輸卵管、卵巢）器質性病變及卵巢黃體功能受損、腹腔內(nèi)環(huán)境及免疫激活而引起的功能病變。

本文選取100例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，有生育要求，均經(jīng)過腹腔鏡手術，問卷調查患者術后基本情況、手術情況，隨訪及分析患者妊娠情況和影響因素。100例患者術后1年內(nèi)正常受孕的38例，妊娠率為38.0%，子宮內(nèi)膜異位癥手術后妊娠率仍需繼續(xù)提高。年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術后藥物治療、EFI得分等因素，可能在不同群體之間起著混雜作用，或許是術后妊娠的危險因素；經(jīng)卡方檢驗顯示，這些因素與術后妊娠有顯著相關性，然而可能影響子宮內(nèi)膜異位癥術后妊娠的因素甚多，限于目前臨床經(jīng)驗和知識層面的欠缺，如何對這些因素預防和控制來增加術后妊娠率和提高疾病恢復等還存在諸多困難；本研究又做了更深入的探究，將上述因素再納入Logistic回歸分析，結果顯示其中子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、術后藥物治療、EFI得分等是子宮內(nèi)膜異位癥術后妊娠的獨立危險因素。本結果與其他研究［11-12］結論相類似。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥是一種難治的進行性發(fā)展的疾病，尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，但是，手術治療可明顯提高患者妊娠率，其影響因素有子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術史、輸卵管阻塞、術后藥物治療、EFI得分，所以同時通過對這些因素干預會影響子宮內(nèi)膜異位癥的轉歸及預后，或者甚至還能使患者術后妊娠率提高。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥術后妊娠的相關因素Logistic回歸分析

［1］ 毛妍麗，張信美.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠相關因素及預測價值研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52：36-39.

［2］ 王秋香，陳彩蓉，王麗.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術后妊娠效果觀察［J］.華夏醫(yī)學，2014，27：40-44.

［3］ 王琚，應小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12：108-113.

［4］ 吳佩蔚.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究［J］.中國婦幼保健，2013，28：1644-1646.

［5］ 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓.Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕腹腔鏡術后應用GnRHa對妊娠的影響［J］.國際婦產(chǎn)科學雜志，2012，39：284-287.

［6］ Tang K，Lyons S，Valmadre S，et al.Endometriosis with myxoid change mimicking pseudomyxoma peritonei［J］.Pathology，2010，42：95-97.

［7］ 趙春梅，王祥珍.子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜異位癥相關性不孕［J］.中國計劃生育學雜志，2013，21：355-357.

［8］ 李翠玲，李曉吉，馬玉蘭，等.腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕104例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9：790-794.

［9］ 謝多，陳薪，全松.基于循證醫(yī)學的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：508-510.

［10］ Matalliotakis I，Cakmak H，Matalliotakis M，et al.High rate of allergies among women with endometriosis［J］.J Obstet Gynaecol，2012，32：291-303.

［11］ 劉海元，郎景和，劉珠鳳，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜Stathmin的表達研究［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013，22：663-667.

［12］ 劉丹，張治寧，哈春芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29：52-55.