辛兢 楊峻嶺

靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于下頜骨骨折患者經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管

辛兢 楊峻嶺

目的 探討靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下對(duì)下頜骨骨折患者經(jīng)鼻纖支鏡（FOB）氣管插管的優(yōu)勢(shì)。方法 選擇符合條件的下頜骨骨折患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組（D組）和研究組（S組）（n=30）。D組使用傳統(tǒng)方法在充分做好氣道表面麻醉的情況下進(jìn)行經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管，S組在同樣的氣道表面麻醉下，靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（Ce）為0.5～1μg/mL,瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為0.5～1ng/Ml,待患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分2級(jí)時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管。結(jié)果 T1時(shí)2組患者M(jìn)AP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)D組患者的MAP和HR分別為(108.3±10.7) mmHg和(89.4±11.8)次/分，明顯高于S組的(95.2±12.2)mmHg和(80.0±10.5)次/分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T3時(shí)D組患者的MAP和HR分別為(109.7±12.3)mmHg和(89.4±12.0)次/分，明顯高于S組的(98.2±12.1)mmHg和(80.3±9.7)次/分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組插管時(shí)間為(208.3±2.5)s，明顯長(zhǎng)于S組(112.2±9.3)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組患者鼻咽腔粘膜出血率以及口咽痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意率為26例(86.7%)，明顯高于D組14例(46.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下對(duì)下頜骨骨折患者經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管具有準(zhǔn)確性高、快速、安全、患者舒適等優(yōu)勢(shì)。

清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；纖維支氣管鏡；表面麻醉；氣管插管

臨床中口腔科下頜骨骨折患者，為擴(kuò)大術(shù)野方便操作、進(jìn)行頜間結(jié)扎以及張口度不佳等特點(diǎn)，多采用清醒經(jīng)鼻氣管插管[1]。即使在纖支鏡的輔助下也由于患者配合程度、鼻咽腔的條件、麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等容易出現(xiàn)插管失敗并且多次插管后造成鼻腔粘膜及鼻咽腔軟組織損傷出血，給患者帶來(lái)極大心理及生理痛苦。多次插管或長(zhǎng)時(shí)間插管，引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變[2-4]。靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼是目前常見(jiàn)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物配伍，為探究其用于下頜骨骨折經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管的臨床效果，本院對(duì)60例下頜骨骨折的患者進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。選擇來(lái)內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院就診的頜面部外傷下頜骨骨折患者60例，性別不限，ASA分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)，年齡20～40歲，體質(zhì)量40～70kg，既往無(wú)麻醉藥過(guò)敏史，無(wú)顱底骨折鼻竇或鼻旁竇畸形者，本人及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為對(duì)照組（D組）和研究組（S組）,各30例。

對(duì)照組男19例，女11例，年齡20～39歲，平均(32.45± 4.21)歲，平均體質(zhì)量(65.12±11.28)kg，ASA分級(jí)：I級(jí)21例，II級(jí)9例；研究組男17例，女13例，年齡21～40歲，平均(33.09±4.86)歲，平均體質(zhì)量(66.03±9.72)kg，ASA分級(jí)：I級(jí)22例，II級(jí)8例。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和氧飽和度（SpO2）及Bis值。2組患者均用1%的丁卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,規(guī)格50mg，批號(hào)20140537)進(jìn)行鼻腔、口咽腔粘膜表面麻醉，同時(shí)用1%的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格75mg/批號(hào)20140324)3mL作環(huán)甲膜穿刺表面麻醉[1]，10min后D組行經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管，S組同時(shí)靶控輸注丙泊酚(徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，規(guī)格50mL：1g/批號(hào)20140217)Ce為0.5～1μg/mL；瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格1mg，批號(hào)20140412)Ce為0.5～1ng/mL,從低濃度開(kāi)始交替增加丙泊酚與瑞芬太尼的Ce值，直至患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分Ⅱ級(jí)時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管。判斷標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分（Ramsay）Ⅰ級(jí)：患者焦慮躁動(dòng)不安；Ⅱ級(jí)：清醒、安靜、合作；Ⅲ級(jí)：安靜入睡僅對(duì)指令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：入睡對(duì)叩眉間和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；Ⅴ級(jí)：深度睡眠意識(shí)消失處于麻醉狀態(tài)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄入室時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后（T3）患者的MAP和HR，同時(shí)記錄從插管開(kāi)始到成功所用時(shí)間，以及插管過(guò)程中鼻咽腔粘膜損傷出血情況。術(shù)后將患者送至蘇醒室待意識(shí)完全清醒后送回病房，并觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥包括鼻腔出血、口咽部疼痛等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 T1時(shí)2組患者M(jìn)AP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與D組比較T2、T3時(shí)S組患者M(jìn)AP明顯降低、HR明顯減慢（P＜0.05）。見(jiàn)表1。與D組比較S組插管成功所用時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。拔管后D組有4例因?yàn)樵斐杀茄是徽衬p傷出血，S組3例出血。D組4例S組4例患者術(shù)后有口咽部疼痛，與D組比較S組的鼻咽腔粘膜出血率、口咽痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR（±s）

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR（±s）

注：與D組比較，t=4.4,aP＜0.05；t=3.3,bP＜0.05；t=3.7,cP＜0.05；t=3.2,dP＜0.05

指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3MAP（mmHg）D組3094.5±7.2108.3±10.7109.7±12.3 S組3094.7±10.3 95.2±12.2a98.2±12.1cHR (次/分)D組3077.6±11.1 89.4±11.8 89.4±12.0 S組3075.3±10.7 80.0±10.5b80.3±9.7d

表2 2組患者插管所用時(shí)間比較（±s）

表2 2組患者插管所用時(shí)間比較（±s）

注：與D組比較，t=54.7,aP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間(s) D組30208.3±2.5 S組30 112.2±9.3a

2.2 2組患者治療滿(mǎn)意度對(duì)比 S組患者的治療滿(mǎn)意率明顯高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿(mǎn)意度情況[n（%）]

3 討論

臨床中口腔科下頜骨骨折患者，為擴(kuò)大術(shù)野方便操作、進(jìn)行頜間結(jié)扎以及張口度不佳等特點(diǎn)，多采用清醒經(jīng)鼻氣管插管。而鼻咽腔粘膜血運(yùn)豐富，損傷后出血較多，容易發(fā)生誤吸[5]。同時(shí)由于患者意識(shí)清醒，插管操作的不適以及出血等給患者帶來(lái)極大地心理壓力，患者由于緊張、恐懼更容易發(fā)生對(duì)抗、不配合插管甚至躁動(dòng)，造成惡性循環(huán)增加插管的難度，延長(zhǎng)插管時(shí)間。同時(shí)造成血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化[6]，對(duì)患者極為不利。尤其對(duì)伴有心血管疾病的患者，可導(dǎo)致血壓增高心律加快誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭、等并發(fā)癥[7-8]。

本研究采用靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼[9]清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下，對(duì)下頜骨骨折患者經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管。結(jié)果顯示在清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下，既可以保持患者意識(shí)清醒下連續(xù)的自主呼吸同時(shí)給予患者精確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛消除患者的緊張情緒、為插管提供良好的條件，縮短了插管時(shí)間，降低了對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響。提高了插管的成功率，減輕了患者的痛苦，提高了患者對(duì)經(jīng)鼻插管過(guò)程的舒適度和滿(mǎn)意度[10]。

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Objective To evaluate the effect and the advantage of TCI propofol and remifentanil for conscious sedation/analgesia in fiberbronchoscope endotracheal intubation through nose for patients with fracture of mandible. Methods A total of 60 patients who underwent fracture of mandible were enrolled in this study. These patients were divided into control group (D group) with 30 patients and study group (S group) with 30 patients.The D group were

fiberbronchoscope endotracheal intubation through nose under airway superficial anaesthesia. And the S group were received fiberbronchoscope endotracheal intubation after airway superficial anaesthesia and TCI propofol and remifentanil for conscious sedation/analgesia. Results Compared with the D group,the S group has shorter intubation time, samller changing of hemodynamics, higher degree of satisfaction of the patients. Conclusion Compared with the two groups, the group of conscious sedation/analgesia has the advantage of rapid. security and comfort.

Conscious sedation/analgesia; Fiberbronchoscope; Superficial anesthesia; Endotracheal intubation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.055

內(nèi)蒙古 017000 內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院麻醉科 （辛兢 楊峻嶺）