鄧石長 劉桂林 李琦

纖維支氣管鏡聯(lián)合藥物吸痰治療重癥肺炎療效觀察

鄧石長 劉桂林 李琦

目的 觀察大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎患者的臨床療效。方法 將60例重癥肺炎患者采用隨機(jī)雙盲的方法分為對照組30例（鹽酸氨溴索30mg/次，1次/d治療）和試驗(yàn)組30例[大劑量鹽酸氨溴索500mg/次（1次/d）聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療]，2組均給予吸氧、祛痰、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療，療程為10d，記錄2組患者臨床療效、機(jī)械通氣時間、住院時間、抗生素使用時間及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組治療總有效率（86.7%）高于對照組（73.3%）（P＜0.05）；試驗(yàn)組機(jī)械通氣時間（16.6±3.9）d、住院時間（20.9±3.8）d、抗生素使用時間（17.7±4.1）d均較對照組顯著縮短［（19.9±3.7）d、（25.3±4.2）d、（21.5±3.7）d]（P＜0.05）；試驗(yàn)組PaO2(78.6±8.9)、SaO2(92.3±6.8)及PaO2/FiO2(240.1±36.1)均較對照組顯著改善［（64.9±3.7），（87.3±5.2），（193.3±32.1）]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎效果顯著，優(yōu)于單純鹽酸氨溴索治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

鹽酸氨溴索；支氣管鏡吸痰；重癥肺炎；臨床療效

肺炎是指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病[1]。重癥肺炎是指病變范圍大，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，因支氣管黏膜炎性水腫、杯狀細(xì)胞黏液分泌增多致管腔狹窄，肺泡毛細(xì)血管充血水腫、纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤，氣體交換受阻，患者常表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰，呼吸困難、呼吸窘迫及嚴(yán)重的低氧血癥等，若不及時準(zhǔn)確救治嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。本研究觀察呼吸科應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療的重癥肺炎患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年9月～2013年9月來于都縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診為重癥肺炎患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）血肌酐(SCr)＞106mmol／L或血尿素氮(BUN)＞7．1mmoL／L；（2）呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg或PaO2／FiO2＜300；（3）X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上，出現(xiàn)胸腔積液、病灶迅速擴(kuò)散，出現(xiàn)空洞；（4）有如血小板減少、血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒等彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）嚴(yán)重心肺肝腎等臟器功能不全者；（2）對鹽酸氨溴索藥物過敏者；（3）不能耐受纖維支氣管鏡治療者。采用隨機(jī)雙盲的方法分為對照組30例和試驗(yàn)組30例。對照組男18例，女12例，年齡39～75歲，平均年齡（62.12±6.12）歲；試驗(yàn)組男16例，女14例，年齡41～76歲，平均年齡（60.91±5.89）歲。2組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法及療效評價

1.2.1 治療方法 根據(jù)2組患者病情給予常規(guī)治療：（1）持續(xù)高流量吸氧；（2）抗生素的使用：哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注2次/d；（3）應(yīng)用茶堿類等支氣管擴(kuò)張劑；（4）支持治療：維持水電解質(zhì)平衡等。在前者基礎(chǔ)上對照組給予鹽酸氨溴索30mg/次，1次/d，靜脈滴注；試驗(yàn)組給予鹽酸氨溴索（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051402）500mg/次，1次/d，并給予纖維支氣管鏡吸痰治療，具體操作如下：常規(guī)消毒纖維支氣管鏡，囑患者擺放合適體位（側(cè)臥位或仰臥位），經(jīng)鼻或氣管插管套進(jìn)入，插入支氣管鏡依次至氣管、主支氣管、段支氣管，痰液黏稠的患者給予生理鹽水稀釋，盡可能吸進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物。行支氣管鏡操作時所有患者給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧以及末梢血氧飽和度監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)心律失常和（或）血氧飽和度持續(xù)下降立即停止操作。依據(jù)病情每天或隔天吸痰治療1次，10d為1個療程對照組依據(jù)病情給予普通吸痰治療，吸痰時囑咐患者配合以最大程度的吸出呼吸道分泌物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄2組患者機(jī)械通氣時間、住院時間、抗生素使用時間，治療10d后行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：臨床癥狀、體征消失，胸部CT示病灶較前縮小50%以上；有效：臨床癥狀、體征減輕，胸部CT示病灶較前縮小但小于50%；無效：臨床癥狀、體征無緩解甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組的總有效率為86.7%，對照組的總有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組臨床療效比較[n（%）]

2.2 2組病程比較 試驗(yàn)組機(jī)械通氣時間、住院時間、抗生素使用時間均較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組病程比較（±s，d）

表2 試驗(yàn)組與對照組病程比較（±s，d）

組別例數(shù)機(jī)械通氣時間住院時間抗生素使用時間試驗(yàn)組3016.6±3.920.9±3.817.7±4.1對照組3019.9±3.725.3±4.221.5±3.7 t值3.36224.25503.7687 P值0.00130.00000.0004

2.3 血?dú)夥治?2組患者在PaO2、SaO2及PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組與對照組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表3 試驗(yàn)組與對照組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

組別例數(shù)PaO2SaO2PaO2/FiO2試驗(yàn)組3078.6±8.992.3±6.8240.1±36.1對照組3064.9±3.787.3±5.2193.3±32.1 t值7.78533.19925.3063 P值0.00000.00220.0000

3 討論

重癥肺炎是呼吸科危重的疾病之一，好發(fā)于高齡或有基礎(chǔ)疾病者，以革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞桿菌感染最為多見，并且混合感染占很大比例，細(xì)菌耐藥率高，進(jìn)展速度快。重癥肺炎依據(jù)發(fā)病地點(diǎn)不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥醫(yī)院獲得性肺炎，流行病學(xué)調(diào)查顯示重癥肺炎病死率高達(dá)30%[6]。重癥肺炎患者一般情況差，氣道分泌物多，若合并顱腦損傷、骨折、胸腹部手術(shù)等長期臥床病史，咳嗽無力，痰液黏稠阻塞氣道，肺通氣和換氣功能受到嚴(yán)重影響。因此及時、有效的清除氣道內(nèi)分泌物、保持氣道通暢、控制感染是治療重癥肺炎的重要措施。

鹽酸氨溴索臨床中主要用于痰液黏稠難以咳出的患者，通過使黏液中酸性黏蛋白纖維斷裂，從而降低呼吸道黏液的黏稠度，促進(jìn)黏液排出減少滯留。藥理學(xué)研究顯示，鹽酸氨溴索具有以下作用：（1）促進(jìn)肺泡表明活性物質(zhì)生成，降低肺泡表明張力，防止肺泡萎縮；（2）減少炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)引起的肺破壞；（3）減少超氧化物陰離子及過氧化氫的生成，減少肺氧化性損傷[4]。

纖維支氣管鏡是呼吸道病變診斷和治療的重要工具[7]。纖維支氣管鏡管徑細(xì)，可插入至3～4級支氣管，在負(fù)壓吸引器作用下逐級清除氣道內(nèi)分泌物，痰液黏稠者可給予生理鹽水反復(fù)沖洗，改善患者的肺通氣及換氣功能，增強(qiáng)和恢復(fù)患者自主呼吸。經(jīng)纖維支氣管鏡下留取痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)為后續(xù)合理選擇抗生素提供可靠依據(jù)，減少盲目使用抗生素所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題，纖維支氣管鏡下吸痰治療是有效快速緩解重癥肺炎氣道阻塞和糾正低氧血癥。據(jù)報道，心率失常、低氧血癥是纖維支氣管鏡治療中最多見的不良反應(yīng)[8]。應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，治療前充分評估患者耐受性，準(zhǔn)備支氣管鏡操作所需器械及急救物品。對患者進(jìn)行健康教育，以很好地配合操作。對并發(fā)嚴(yán)重心臟病、主動脈瘤的患者不宜行支氣管鏡治療，治療中吸痰和沖洗操作準(zhǔn)確、輕柔，減少對患者的不良刺激。觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)血氧飽和度降低至80%以下，應(yīng)立即停止治療。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者應(yīng)用大劑量的鹽酸氨溴索未發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，試驗(yàn)組患者在大劑量應(yīng)用鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療后,在總有效率、住院時間、抗生素使用時間及血?dú)夥治龇矫骘@著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05)。

綜上所述，早期大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎，可明顯改善患者癥狀，降低病死率，并無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.035

江西 342300 于都縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （鄧石長 劉桂林 李琦）