□ 李香菊

病理解讀：分子病理在肺癌中的應(yīng)用
——小世界大乾坤系列之（十六）

□ 李香菊

隨著分子靶向治療藥物赫賽汀（曲妥珠單抗）和易瑞沙（吉非替尼）在乳腺癌、胃癌和非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用并取得顯著療效，檢測(cè)靶點(diǎn)的分子病理也隨之成為熱點(diǎn)。如果說(shuō)喬布斯“改變了我們看世界的方式”（美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬悼念喬布斯悼詞），那么分子病理則改變了我們看疾病的方式，從原來(lái)的組織形態(tài)學(xué)水平進(jìn)入到分子（DNA、RNA、蛋白質(zhì)、多肽）水平。分子病理在疾病的診斷、治療和預(yù)后方面均起著重要作用，本期我們就從這三個(gè)方面談一下分子病理在肺癌中的應(yīng)用。

診斷方面：主要用于原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肺腺癌的鑒別、肺腺癌與胸膜間皮瘤的鑒別以及確定肺癌類型。目前肺癌適用于分子靶向治療的類型主要是非小細(xì)胞肺癌，尤其是肺腺癌，因此首先確診為非小細(xì)胞肺癌尤其是肺腺癌是治療的前提和必要條件?？捎妹庖呓M織化學(xué)方法檢測(cè)蛋白水平標(biāo)記或采用PCR等方法檢測(cè)DNA或RNA水平的標(biāo)記。通常采用廣譜和器官特異性標(biāo)記組合應(yīng)用。如鑒別原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肺腺癌時(shí)，CK7(+)、CK20(-)、TTF-1(+)和 CDX2(-)提示肺腺癌可能，反之，CK7(-)、CK20(+)、TTF-1(-)和CDX2(+)則提示胃腸道腺癌可能；TTF-1(+)和TG（-）提示為肺腺癌可能，而TTF-1(+)和TG(+)提示為甲狀腺癌可能等。肺腺癌與胸膜間皮瘤鑒別診斷時(shí)通常采用2種～3種肺腺癌陽(yáng)性標(biāo)記（如CK7,TTF-1，NapsinA,Ber-EP4,MOC-31,CEA,B72.3,BG8等）和2種～3種間皮陽(yáng)性標(biāo)記（如calretinin,CK5/6,D2-40,WT-1等）正反互補(bǔ)組合應(yīng)用。確定肺癌類型時(shí)采用不同類型肺癌的特異性標(biāo)記組合應(yīng)用，常用組合有CK7、TTF-1、CK5/6和P63，前兩者陽(yáng)性、后兩者陰性提示為肺腺癌，反之則提示為肺鱗狀細(xì)胞癌。考慮有肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能時(shí)再加入神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記如CD56、Syn、CgA等。

治療方面：主要用于檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療的靶點(diǎn)。分子靶向治療是根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子水平的特征，利用腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞分子水平上的差異，使用針對(duì)細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為靶點(diǎn)的抗腫瘤治療，可以有針對(duì)性地殺傷腫瘤細(xì)胞，療效可靠，副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)化療。分子靶向治療最重要的步驟就是應(yīng)用分子病理技術(shù)進(jìn)行分子靶點(diǎn)的檢測(cè)，目前最常用的靶點(diǎn)是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因，其他還有ROS-1融合基因等。前面我們說(shuō)過(guò)肺癌無(wú)論在全球還是中國(guó)發(fā)病率和死亡率均居首位，而其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的85%以上，且大部分就診時(shí)已晚期。我國(guó)晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)（2013版）中指出：非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變率約為30%，其中腺癌患者約為50%，鱗癌患者約10%； ALK融合基因在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生率約為5%，ROS-1融合基因在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生率約為1%。以下針對(duì)不同的基因改變分別闡述。①EGFR基因突變：是采用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）如易瑞沙（吉非替尼）治療的依據(jù)。EGFR基因突變發(fā)生于18-21外顯子，其中19外顯子缺失和21外顯子L858R點(diǎn)突變最常見(jiàn)，對(duì)EGFRTKI治療敏感。手術(shù)切除標(biāo)本、組織活檢標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均可用于EGFR基因突變的檢測(cè)，一般要求標(biāo)本中至少有200個(gè)～400個(gè)腫瘤細(xì)胞。檢測(cè)方法有直接測(cè)序法、基于實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）基礎(chǔ)上的方法等，但目前對(duì)于哪種方法更好并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。②ALK融合基因：是ALK融合基因抑制劑如克唑替尼治療的依據(jù)。ALK融合基因是新發(fā)現(xiàn)的非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)基因，其中棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類蛋白4（EML4）與ALK的融合最為常見(jiàn)。ALK融合基因通常不與EGFR基因突變共存，在無(wú)EGFR、KRAS、HER2或TP53基因突變的非小細(xì)胞肺癌中，ALK融合基因陽(yáng)性率可達(dá)25%。目前最常用的檢測(cè)方法是熒光原位雜交技術(shù)（FISH）、PCR和免疫組織化學(xué)方法。FISH目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴，操作要求高，不適用于ALK融合基因篩查。實(shí)時(shí)熒光定量PCR操作簡(jiǎn)便，敏感性高，需要特定的儀器和試劑盒。免疫組織化學(xué)簡(jiǎn)便易行，價(jià)格便宜，操作方法成熟。羅氏Ventana ALK免疫組化敏感度高（圖1、圖2），與FISH吻合率大于98.8%，已經(jīng)獲得FDA和CFDA批準(zhǔn)用于診斷ALK陽(yáng)性的非小細(xì)胞癌患者。③ROS-1融合基因：ROS-1融合基因陽(yáng)性也是克唑替尼治療的依據(jù)。ROS-1融合基因也是新近發(fā)現(xiàn)的非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)基因，最常見(jiàn)的類型是CD74-ROS-1。ROS-1與ALK融合基因的臨床特征非常相似，提示這兩種突變類型可能有共同的致病機(jī)制，最常用的檢查方法是FISH。其他相關(guān)基因突變還有BRAF、KRAS等，隨著研究進(jìn)展還會(huì)有更多相關(guān)基因得以發(fā)現(xiàn)。臨床應(yīng)用中，要求治療前盡量獲取足夠的病理學(xué)標(biāo)本（組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)），先行EGFR基因檢測(cè)；如EGFR 陽(yáng)性采用EGFR-TKI治療，如EGFR基因突變?yōu)殛幮?，再行ALK和ROS-1融合基因檢測(cè)。如有條件，可三者同時(shí)檢測(cè)。要根據(jù)標(biāo)本類型和實(shí)驗(yàn)室條件選擇適合的檢測(cè)技術(shù)，質(zhì)量控制應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或技術(shù)員負(fù)責(zé)，避免污染。當(dāng)一種方法結(jié)果有疑問(wèn)或懷疑一種技術(shù)的可靠性時(shí)，可以采用另一種技術(shù)加以驗(yàn)證。此外，還有一些療效預(yù)測(cè)性分子標(biāo)記物如p53、核糖苷酸還原酶M1(RRM1)及核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（ERCC1）是早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)效果良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是部分常規(guī)化療藥物的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

預(yù)后方面：主要用于預(yù)后預(yù)測(cè)，是指無(wú)論使用何種治療方案，均提示患者預(yù)后良好或不良。提示預(yù)后良好的分子標(biāo)志有RRM1、ERCC1和Bcl-2等，而胰島素樣生長(zhǎng)因子-1受體（IGF-1R）、RAS、RAF、MEK、MET激酶等是肺癌患者耐藥的分子標(biāo)記。

綜上所述，分子病理在肺癌診斷、治療和預(yù)后中都有重要地位，同時(shí)也是肺癌個(gè)體化治療的重要內(nèi)容。隨著科技的發(fā)展，必將有更多的分子靶向標(biāo)記被發(fā)現(xiàn)，分子病理也會(huì)在肺癌的診療中發(fā)揮更加重要的作用。