□ 申文江

怎樣選擇肺癌的治療方案

□ 申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復》雜志副主編，北京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導師、政府津貼獲得者。中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會委員，北京抗癌協(xié)會理事。擅長對肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

肺癌可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，后者占全部肺癌的85%。

兩大類肺癌的治療方法完全不一樣，所以確診為肺癌時，必須有病理結(jié)果。第一是根據(jù)病理確定診斷；第二是根據(jù)病理確定肺癌屬于哪一大類，明確決定最佳治療方案；第三是如果對病理標本進行基因譜測定和對抗癌化療藥物敏感性測定，在選擇化療藥物時，治療就會有針對性，在選擇分子靶向藥物治療時就有了依據(jù)，不會盲目用藥，既浪費了金錢，又耽誤了病情。

非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細胞癌三個主要類型。其中前兩型是臨床常見類型，也是我們討論選擇治療方案的重點。在臨床治療時，常把兩個類型的肺癌等同對待。盡管二者有某些區(qū)別，例如鱗癌的局部侵襲性強，腺癌容易發(fā)生遠位轉(zhuǎn)移，在臨床治療決定方案時多加注意，避免意外就好。

Ⅰ期非小細胞肺癌，肯定首選外科手術(shù)切除，切除患病的肺葉，而且要清除肺門和相鄰縱隔的淋巴結(jié)，這算是標準手術(shù)方式。如果年齡太大或肺功能不好，只切除有病的肺段，也必須清除肺門淋巴結(jié)和相鄰淋巴結(jié)。切除范圍越小，手術(shù)不夠標準，預后就差。手術(shù)切除干凈徹底，邊緣陰性無癌，術(shù)后不必做放療或化療，否則結(jié)果適得其反，生存率可能更低。如果病人腫瘤較大，腫瘤離切除手術(shù)邊緣太近，有血管內(nèi)瘤栓或侵犯神經(jīng)等高危復發(fā)因素，術(shù)后可考慮做化療、放療。手術(shù)切緣如果還有癌細胞，應(yīng)該再次手術(shù)，無法手術(shù)時，就應(yīng)該補充放療和化療作為輔助治療。

如果病人年邁，身體多病，不適合手術(shù)或者拒絕手術(shù)，可以首選單次大劑量的放射治療，這種體部立體定向放射治療可以獲得與手術(shù)相同的療效，而且沒有手術(shù)創(chuàng)傷。

Ⅱ期非小細胞肺癌必須進行綜合治療?？隙ㄟ€是首選手術(shù)治療，切除患病的肺葉，并且必須做肺門和相應(yīng)縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，做不到清掃術(shù)也應(yīng)盡可能采樣，切除部分淋巴結(jié)，明確是否有轉(zhuǎn)移。腫瘤完全切除的病人，術(shù)后給予化療，既可清掃手術(shù)區(qū)域殘留病灶，又可預防全身轉(zhuǎn)移。如果腫瘤侵犯胸壁，就應(yīng)該把胸壁同時切除，而且切除邊緣至少離腫瘤2cm以上；如果侵犯肋骨，手術(shù)邊緣就得擴大到5cm以上。手術(shù)后病理檢查切緣不充分，就應(yīng)當術(shù)后補充放療，彌補手術(shù)的不足。有高度復發(fā)危險的病人，術(shù)后都應(yīng)當做放療及化療。

Ⅲ期A組非小細胞肺癌，仍然可以首選手術(shù)切除治療，這種手術(shù)對原發(fā)肺內(nèi)腫瘤病灶及肺門淋巴結(jié)切除和清掃的成功率較高，但對清除縱隔淋巴結(jié)成功率不高，術(shù)后必須補充放療和化療。如果是Ⅲ期B組非小細胞肺癌，手術(shù)很困難，可以術(shù)前進行放化療，如果腫瘤縮小，可以采用手術(shù)治療，術(shù)后再補充放療或化療。首選手術(shù)肯定不可能根治，術(shù)后必須補充放療及化療。Ⅲ期病人難以手術(shù)時，也可以首選放療，放療同時給予小劑量化療，增加放療的敏感性，也起到殺滅或抑制腫瘤的作用。

Ⅳ期非小細胞肺癌，和部分Ⅲ期無法手術(shù)的非小細胞肺癌相同的處理方案，對肺的局部病灶，就是放療、化療，有條件時可用手術(shù)切除主要病灶，現(xiàn)在也有用射頻消融的方法消滅肺內(nèi)局部病灶。Ⅳ期非小細胞肺癌需要分部位制訂治療方案，肺內(nèi)病灶根據(jù)病情、部位給予相應(yīng)處理：放療或化療，或同時放化療。轉(zhuǎn)移到肺外的病灶，如肺轉(zhuǎn)移，可以放療、射頻消融治療、化療；腦轉(zhuǎn)移，可用放療；骨轉(zhuǎn)移，可用放療及唑來膦酸靜脈點滴；脊椎骨轉(zhuǎn)移，必要時手術(shù)固定或減壓手術(shù)，緩解脊髓壓迫癥狀；腎上腺轉(zhuǎn)移可用立體定向放射治療或手術(shù)切除?？傊?，Ⅲ期、Ⅳ期非小細胞肺癌必須強調(diào)依據(jù)規(guī)范治療的同時進行個體化處理。

非小細胞肺癌的分子靶向治療異軍突起，且只有十年歷史，但難成為肺癌治療的“明星”。其實，分子靶向治療肺癌最有效的藥物是針對腺癌病人。分子靶向藥物有4個特點：第一，藥物適應(yīng)證是腺癌中表皮生長因子受體（EGFR）有突變的病人，適合使用酪氨酸激酶活化的抑制劑（TKI），如易瑞沙（吉非替尼）、特羅凱（埃羅替尼），間變性淋巴瘤激酶（ALK）抑制劑可用克唑替尼。使用分子靶向藥物之前，必須先做癌細胞基因譜測定，否則，不對癥的治療會浪費時間和金錢。對于有適應(yīng)證的患者，上述藥物治療的有效率有可能達到60%，否則有效率不到10%。第二，這些分子靶向治療藥物的有效時間大約只有8個～10個月，也有醫(yī)生報告可長達38個月?？傊肿影邢蛑委煹暮蠊悄退幓蚴?。第三，分子靶向藥物治療有效后，就不要停藥，如果停藥，后果是腫瘤迅速進展。第四，分子靶向藥物有明顯的副作用，嚴重者可能致死。應(yīng)當在醫(yī)生監(jiān)護指導下使用，治療過程中注意觀察療效和副作用。

化療治療肺癌是個永久性話題，而且是肺癌主要治療方法之一。大約90%以上的肺癌患者都要在治療肺癌過程中使用化療。非小細胞肺癌使用化療的緩解率大約是40%～50%。認真地說，化療不可能治愈非小細胞肺癌，只能延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量。或者化療使患者病情得到初步控制后，為手術(shù)或放療爭取到最佳、最有利的治療機會。化療分為治療性和輔助性化療兩類。需要根據(jù)病情、不同的組織學類型、病期和治療目的選用不同的化療方案和藥物。化療能抑制或殺死部分癌細胞，但很難消滅全部癌細胞，尤其難以消滅癌細胞中的干細胞。同時化療也能損傷人體正常細胞，例如造成骨髓造血細胞損傷，患者末梢血中白細胞、血小板下降，進而紅細胞也下降?；熆煞譃橐?、二、三線方案，在醫(yī)生指導下使用不同藥物組成的不同方案，一線方案耐藥失效后，可換用二線方案。

放射治療與手術(shù)治療相似，都是局部治療方法。放療已經(jīng)發(fā)展到精確放療時代，在影像指導下，放射線只照射到腫瘤靶區(qū)，給予腫瘤致死劑量，腫瘤周圍的正常組織沒有受到放射線的損傷。這種可以根治肺癌病灶的立體定向放射手術(shù)或放射外科，對小的肺癌取得類似手術(shù)的療效。中、晚期肺癌，肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是全身其他部位轉(zhuǎn)移，放療都能給予姑息性或根治性治療。放療配合手術(shù)、化療，對中晚期肺癌能發(fā)揮極好的作用。放療的毒副作用同樣需要防治和避免，例如正常肺的組織在過量放射線照射后可能發(fā)生放射性肺炎和肺纖維化，放療也會造成骨髓抑制，末梢血像下降。

肺癌發(fā)病率不斷攀升，預防肺癌任務(wù)繁重。目前治療肺癌尚無可靠有效的手段，因此，最好的治療方案，還是各科協(xié)作，共同商議，給病人最好的個體化治療方案。