朱長云，馬建國

（南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通226010）

腹腔鏡多功能手術解剖器在后腹腔鏡腎囊腫去頂術中的應用

朱長云，馬建國

（南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通226010）

目的：探討腹腔鏡多功能手術解剖器在后腹腔鏡腎囊腫去頂術中的應用價值。方法：回顧性分析我院借助腹腔鏡多功能手術解剖器行后腹腔鏡腎囊腫去頂手術59例單純性腎囊腫患者的臨床資料，其中左側35例，右側21例，雙側3例。結果：59例后腹腔鏡下手術均獲得成功，平均手術時間（54.80±9.86）min，術中平均出血量（25.41± 5.42）mL，術后平均引流量（23.02±7.75）mL，引流管拔除時間平均（1.63±0.56）d，術后平均住院時間（5.16±1.53）d。術中、術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個月，平均7個月，未見有囊腫復發(fā)病例。結論：在后腹腔鏡腎囊腫去頂術中應用腹腔鏡多功能手術解剖器，能減少術中操作器械的更換，減少囊液流入腹膜后間隙，且視野清晰，節(jié)省手術費用，方法安全可靠，值得臨床推廣。

腹腔鏡多功能手術解剖器；后腹腔鏡腎囊腫去頂術；腎囊腫

單純性腎囊腫（simple renal cysts，SRC）是最常見的腎囊性疾病，常為單側單發(fā)，但也有多發(fā)和雙側發(fā)生，任何年齡均可發(fā)病，平均發(fā)病率為0.22%，發(fā)病機制尚未完全闡明［1］。隨著人們生活水平的提高，健康體檢越來越受重視，因而，更多的無癥狀較大腎囊腫被早期發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡多功能手術解剖器（laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector，LPMOD）由嵇振嶺將彭氏多功能手術解剖器（Peng'smultifunctional operative dissector，PMOD）改進而來［2］，我們于2006年2月至2014年5月，借助LPMOD對59例單純性腎囊腫患者行后腹腔鏡腎囊腫去頂術，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例

本組59例患者，行62側后腹腔鏡腎囊腫去頂術，其中3例為雙側手術，其余左側35例，右側21例。男29例，女30例，年齡29～80歲，平均年齡（56.78±11.79）歲。其中4例為單側2個囊腫，2例為單側3個囊腫，余53例為單側單個囊腫，囊腫超過1 h，以最大囊腫統(tǒng)計，囊腫平均直徑7.15 cm（4～12.3 cm），位于腎上極24例，腎中極10例，腎下極28例。有臨床表現(xiàn)如腰部酸脹、疼痛等癥狀者34例，體檢發(fā)現(xiàn)25例，伴有高血壓14例，伴有糖尿病、癲癇、肺氣腫各1例。術前除常規(guī)檢查外，均行B超及CT檢查，以了解腎囊腫是否與腎盂相通及囊腫的位置、大小、數(shù)目等，其中后期19例行CT重建，Bosniak腎囊腫分類［3］均為Ⅰ類（囊壁薄、無分隔、無鈣化、CT值在0～20 Hu）。

病例選擇標準：①無嚴重心、肺、肝、腎等疾患而不能耐受全麻手術；②無凝血功能障礙；③無囊腫合并感染、出血，排除囊性腎癌；④患側無手術史；⑤無其他全身麻醉手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械 LPMOD長約30 cm，直徑約5 mm，由1根金屬管制成，外包絕緣工程塑料，頭部5 mm無絕緣層，呈45°橢圓形斜面，尾端為方柱狀結構的操作端，操作端含有沖洗吸引閥門、進水排水通道及電極線接頭，通過腳踏控制電凝、電切操作。LPMOD是將吸引沖洗器、推剝器及電刀相結合的多功能解剖器，具有吸引、沖洗、刮扒、推剝、鈍切、電切、電凝等多種功能。LPMOD示意圖見圖1、圖2。

圖1 腹腔鏡多功能手術解剖器（整體）

圖2 腹腔鏡多功能手術解剖器（頭端）

1.2.2 手術方法 采用氣管插管全麻，健側臥位，腰部墊高并抬高腰橋，術者站立于患者背側，取腋中線髂嵴上方一橫指橫切口長約1.5 cm，血管鉗分離切口后進入后腹膜腔，手指鈍性分離，放入自制擴張氣囊，充氣500～600 mL，擴張5 min，形成腹膜后間隙，排氣后取出自制氣囊，插入10 mm套管針鞘并7號絲線縫合一針固定，置入Storz 30°腹腔鏡，接通氣腹機，沖氣壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察腹膜無損傷。在鏡直視下分別在腋前線肋緣下及腋后線12肋下取切口置入10 mm和5 mm套管針鞘，視野清楚后，LPMOD電切縱行打開Gerota’s筋膜，分離脂肪囊至腎臟表面，根據(jù)CT提示的囊腫位置，沿腎臟表面分離，顯露整個囊腫及周圍腎實質(zhì)，囊腫鏡下多呈現(xiàn)藍色，LPMOD在囊腫中央電切一小口，并打開吸引閥門，及時將頭端插入囊腫內(nèi)吸出囊液，囊液吸盡后，術者一手持抓鉗自切開處提起囊腫壁，一手持LPMOD在距腎實質(zhì)邊緣約5～10 mm處環(huán)行電凝切除囊腫壁，取出囊壁組織后，殘留囊腫邊緣電凝止血，降低氣腹壓至3～5 mmHg，確認切緣及術野無明顯出血后，退出操作器械，自腋后線穿刺孔置入硅膠胃管一根引流。切除囊腫術后送病理檢查。

2 結果

本組59例患者行62側后腹腔鏡下腎囊腫去頂術均獲得成功，無中轉開放手術。手術時間45～110 min，平均（54.80±9.86）min，雙側腎囊腫同臺手術時，手術時間較長，包括了更換體位的時間；術中出血量10～55 mL，平均（25.41±5.42）mL；術后引流量0～50 mL，平均（23.02±7.75）mL；引流管拔除時間1～3 d，平均（1.63±0.56）d；術后住院4～7 d，平均（5.16±1.53）d。術中無正常腎實質(zhì)，腎盂，胸膜及腹腔臟器（肝、脾、腸管等）損傷，術后無大出血、尿漏、尿外滲及感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后均經(jīng)病理證實為腎單純性囊腫。隨訪3～12個月，平均7個月，行超聲或CT檢查，未見有囊腫復發(fā)病例，有腰部酸脹、疼痛者癥狀均緩解或消失。

3 討論

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病，起源于一段擴張的腎小管，后逐漸獨立分化成囊腫，診斷主要依靠影像學檢查，如B超、CT或MRI。外科處理指征［4］：①有疼痛癥狀或心理壓力者；②大于4 cm或有壓迫梗阻影像學改變者；③ 有繼發(fā)出血或懷疑癌變者。治療方法有經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化、輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開、經(jīng)皮腎囊腫去頂、開放手術及腹腔鏡手術（經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后）行腎囊腫去頂減壓等。自1992年Hulbert［5］報道腹腔鏡腎囊腫去頂術以來，腹腔鏡手術以其安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，已成為腎囊腫治療的首選方法［6］。

LPMOD在普通外科腔鏡治療中已被廣泛應用于肝臟切除、膽囊切除等手術中［7-8］，且效果良好。但在泌尿外科手術中未見有使用報道，本組借助LPMOD進行的59例后腹腔鏡下腎囊腫去頂手術中，進入后腹腔后我們首先使用LPMOD的斜面尖端縱行切開腎周筋膜，而后通過其刮扒、推剝等功能，游離腎周脂肪并顯露腎囊腫，遇血管、纖維條索等組織時，通過電凝、電切處理，如遇出血，則打開吸引、沖洗閥門。對比電鉤或超聲刀進行操作［6，9-10］，我們總結有如下優(yōu)點：① 減少術中手術器械的更換。使用超聲刀或電鉤切開腎周筋膜及脂肪囊時，游離出腎囊腫后要先切開囊壁，再更換吸引器吸出囊液，而后再改用切割器械切除囊腫壁并電凝止血，術中需反復更換操作器械。LPMOD集電切、電凝、吸引及沖洗為一體，可同步進行并瞬間轉換，術中無需更換器械，手術能快速進行。② 節(jié)省手術費用。超聲刀為高值耗材，使用一段時間即需更換，因而使用超聲刀進行腹腔鏡操作需加收超聲刀使用費，無疑會增加患者的經(jīng)濟負擔。使用LPMOD能順利完成手術，并無新增器械使用費，相比而言更經(jīng)濟。③減少囊液進入腹膜后間隙。使用其他器械切開囊壁后，需更換吸引器吸出囊液，在此過程中必然有囊液進入腹膜后間隙，導致部分患者囊腫區(qū)有囊液殘留［8］，如遇到感染性囊液，有引起腹膜后感染可能。我們使用LPMOD，在切開囊壁瞬間即能及時吸出囊液，最大限度減少囊腫減壓后囊液流入腹膜后間隙的量。術中如不慎將囊腫刺破，也可使用LPMOD的吸引功能及時吸出囊液，而無需更換常規(guī)吸引器。但術中必須掌握LPMOD進入囊腫的深度要隨囊壁塌陷逐步進入，避免其尖端損傷腎實質(zhì)或腎集合系統(tǒng)，導致出血或術后尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。④邊吸邊止血，視野清晰。有研究證明，在腹腔鏡肝臟切除術中，使用LPMOD可起到切肝速度快，止血效果佳，邊操作邊吸引，保持術野清晰的作用［7］。使用LPMOD進行殘余囊壁或其他部位止血時，如遇出血較多，也可一邊進行吸引，一邊電凝止血，必要時還可進行沖洗，手術視野清晰，止血徹底。

因此，在后腹腔鏡腎囊腫去頂術中應用LPMOD，與超聲刀等相比，雖然手術時間可能稍有延長，但能減少術中操作器械的更換，減少囊液流入腹膜后間隙，且視野清晰，節(jié)省手術費用，方法安全可靠，值得臨床推廣。

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R692 ［文獻標志碼］ B ［文章編號］ 1671-7783（2015）03-0268-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150019

2015-01-29 ［編輯］何承志