張志輝，崔邦勝，陳棉智

橈骨頭骨折是成人較常見的肘部骨折，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]，好發(fā)于20～60歲、活動量較大的人群。橈骨頭骨折常伴有肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、骨間膜及下尺橈關節(jié)損傷，嚴重者還可能合并肘關節(jié)脫位，前臂、冠狀突骨折及肱骨小頭骨折等，對肘關節(jié)穩(wěn)定性破壞較大。橈骨頭是肘關節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一般不建議對該部位骨折行橈骨頭切除[2]。2011年5月至2013年12月我科應用T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療15例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者15例，男9例，女6例；年齡23～45歲，平均年齡34歲；Mason分型[3]：Ⅱ型11例、Ⅲ型4例；致傷原因：高處墜落傷2例、跌傷10例、車禍傷3例；均為閉合性新鮮損傷；受傷至手術時間4～7 d（平均5 d）。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)麻醉后上臂近端上止血帶。取肘關節(jié)后外側(cè)Kocher入路，前臂旋前，使橈神經(jīng)深支（前臂骨間背側(cè)神經(jīng)）遠離術區(qū)。于肘后肌和尺側(cè)伸腕肌間縱向切開肘關節(jié)外側(cè)關節(jié)囊，顯露橈骨頭、頸端，直視下將橈骨頭骨折端復位。對于MasonⅡ型骨折，可先將神經(jīng)剝離器輕柔插入骨折線內(nèi)，撬起關節(jié)面以恢復其平整性。對于MasonⅢ型骨折，需先將橈骨頭骨塊拼湊好后再復位橈骨頸端；骨折端存在骨質(zhì)缺損時，可在附近的肱骨外髁處鑿取適當?shù)乃少|(zhì)骨骨塊，填充于橈骨頭塌陷處，以較好地支撐關節(jié)面；對于部分較難對位的MasonⅢ型骨折采用On-table重建技術進行復位[4]。通過塑型的微型T型接骨板將橈骨頭固定于橈骨上，以1.0 mm克氏針暫時固定，輕輕旋前臂以判斷橈骨頭外側(cè)的“安全區(qū)”范圍；選擇螺釘孔直徑2.4 mm、長度適當?shù)腡型微型掌骨鋼板（山東威高公司），根據(jù)橈骨頭及其遠端的解剖形態(tài)折彎鋼板，置于“安全區(qū)”內(nèi)，使鋼板緊貼于骨折端，注意鋼板近端不超過橈骨頭關節(jié)面；1.8 mm皮質(zhì)骨螺釘固定于T型鋼板近端，2.4 mm螺釘固定于鋼板遠端，直視下檢查骨折對位對線良好、前臂被動旋轉(zhuǎn)活動無受限后，修復環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素預防感染。術后第一天即指導患者進行靜態(tài)肌力練習；復查X線片確認骨折端對位對線良好、固定牢靠，術后3 d即可開始肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。對于部分骨折端粉碎、骨折塊較大的MasonⅢ型患者，術后肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)功能鍛煉應適當延遲2周。合并有肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂者，需將肘關節(jié)屈曲至90°、前臂中立位時佩戴肘關節(jié)支具固定保護，術后3周可拆除支具，逐步行前臂旋轉(zhuǎn)和肘關節(jié)屈伸主動鍛煉。

1.4 觀察指標

術后定期進行隨訪，復查X線片以了解骨折愈合情況，觀察相關并發(fā)癥發(fā)生情況；末次隨訪時采用Broberg和Morrey肘部評分標準對肘關節(jié)穩(wěn)定性、活動幅度、肌力、疼痛等進行評分：≥90分為優(yōu)；75～89分為良；60～74分為可；＜60分為差[2]。

2 結(jié)果

15 例患者術后隨訪12～18個月（平均15.5個月），骨折均于6個月內(nèi)達骨性愈合，愈合時間為3～6個月（平均5.8個月）。均無關節(jié)感染、神經(jīng)損傷、金屬異物反應及腕部畸形并發(fā)癥發(fā)生。術后12個月內(nèi)內(nèi)固定物均取出，經(jīng)進一步康復訓練后患肘旋轉(zhuǎn)功能均有不同程度改善。末次隨訪Broberg和Morrey評分：優(yōu)9例、良4例、可1例、差1例，優(yōu)良率為13/15，其中評分為差的1例患者術后出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬，前臂旋前20°、旋后15°，肘關節(jié)屈伸活動度為30°～90°，后行人工橈骨頭關節(jié)置換術治愈。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 橈骨頭骨折分型與治療方式選擇

橈骨頭骨折按Mason分型可分為4型：Ⅰ型骨折無明顯移位；Ⅱ型骨折有分離移位；Ⅲ型為粉碎性骨折，同時常伴有橈骨頸骨折；Ⅳ型為骨折合并肘關節(jié)后脫位[3]。其中Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折臨床常見，治療上存在較多爭議。傳統(tǒng)的橈骨頭切除術可能造成肘關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限、下尺橈關節(jié)脫位，甚至出現(xiàn)肘關節(jié)骨性關節(jié)炎[5-6]，因此有學者建議對此類型骨折優(yōu)先考慮保留橈骨頭，以利于維持肘關節(jié)的完整性和穩(wěn)定性，最大限度地恢復肘關節(jié)及前臂功能[7-9]。

目前，基層醫(yī)院保留橈骨頭的治療方式主要有克氏針內(nèi)固定、微型螺釘內(nèi)固定、可吸收螺釘固定和微型鋼板螺釘內(nèi)固定等[10-12]。其中克氏針內(nèi)固定符合微創(chuàng)治療理念，但固定強度差，容易松動退釘，針尾留于皮下或皮外，護理繁瑣，針道易于感染；普通微型螺釘內(nèi)固定較克氏針固定強度大，但螺釘加壓過度后易造成關節(jié)軟骨面不平整，一旦出現(xiàn)退釘，則可能對軟骨面造成二次傷害，AO微型螺釘摒棄了上述缺點，但費用昂貴，不適于在基層醫(yī)院廣泛開展；可吸收內(nèi)固定物固定則存在強度較差，可能出現(xiàn)排斥反應，易導致傷口感染等缺陷。尤其是對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，術后出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折移位的發(fā)生率較高，需石膏外固定，不能早期行功能鍛煉，常導致肘關節(jié)僵硬，功能恢復不理想。

3.2 T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定臨床療效

T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，不僅使橈骨頭的解剖形態(tài)得到恢復，還可為骨折端提供牢靠的支撐固定，有利于較早進行功能康復鍛煉，促進骨折愈合，術后并發(fā)癥風險也有所降低。顧龍殿等[13]對18例復雜橈骨頭骨折患者采取微型鋼板螺釘內(nèi)固定，Metaizeau肘關節(jié)評分優(yōu)良率為16/18；呂權(quán)[14]報道28例微型鋼板內(nèi)固定治療MasonⅡ型、Ⅲ型橈骨頭骨折患者，總有效率達100%，優(yōu)良率達93%。本組MasonⅡ型、Ⅲ型患者均采用T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定術進行治療，平均15.5個月的隨訪結(jié)果顯示，優(yōu)良率達13/15，骨折平均愈合時間5.8個月，均未有關節(jié)感染、神經(jīng)損傷、金屬異物反應及腕部畸形并發(fā)癥發(fā)生，適合基層醫(yī)院推廣使用。

圖1 切開復位T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨頭骨折手術前后X線片（女，33歲，Mason II型骨折

3.3 手術要點

①手術入路：采用肘關節(jié)后外側(cè)Kocher入路，切口小，不需過多剝離橈骨近端骨膜，可避免橈神經(jīng)損傷，利于骨折愈合，對關節(jié)影響亦較小。②微型鋼板放置：鋼板置于橈骨頭的安全區(qū)域，不影響橈骨頭的旋轉(zhuǎn)活動，可有效減少術后關節(jié)活動疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等發(fā)生的可能性。③On-table復位技術：對5例難以復位的MasonⅢ型橈骨頭骨折采用此重建技術，即將所有橈骨頭骨折塊取出后直視下進行精確復位。先用螺釘固定大骨折塊，0.8 mm克氏針臨時固定小骨折碎塊，然后再將所有骨折塊固定為一個整體。操作過程中必須小心仔細，保證一次性成功，以恢復骨折端解剖對位及關節(jié)面光滑平整，避免對術后肘關節(jié)功能產(chǎn)生影響。④適應證選擇：對于大部分MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折而言，微型鋼板螺釘內(nèi)固定效果較好，但對于極少數(shù)骨折粉碎程度嚴重、無法復位固定、關節(jié)面不能修復的病例，需綜合考慮病情，必要時行橈骨頭切除或人工橈骨頭置換術[15-16]。本組1例因橈骨頭粉碎程度嚴重導致內(nèi)固定失敗病例后改行人工橈骨頭假體置換術，術后患肘功能亦得到明顯改善。

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