李慧

生酮飲食治療小兒難治性癲癇的有效性及安全性

李慧

目的 探討生酮飲食在小兒難治性癲癇應(yīng)用的有效性及安全性。方法 篩選診斷為難治性癲癇的患兒42例，給予生酮飲食專(zhuān)用奶粉，治療3個(gè)月，治療前后監(jiān)測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸(UA)、總二氧化碳(TCO2)、指尖血酮等指標(biāo)，并按照緩解率及發(fā)作頻率評(píng)價(jià)有效性，同時(shí)監(jiān)測(cè)生酮飲食的不良反應(yīng)。結(jié)果 生酮飲食3個(gè)月后，UA[（156.45±34.54）]vs（210.12±45.33）]，及指尖血酮[（0.21±0.11)vs(0.62±0.43）]較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而TC、TG、LDLC、FBG、HDLC、ALT、AST和TCO2在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，完全緩解14例，占33.3%；有效21例，占50.0%；無(wú)效7例，16.7%；總有效率（完全緩解和有效率合計(jì)）83.3%。在治療期間，有1例發(fā)生輕度低血糖癥、6例發(fā)生惡心，無(wú)嘔吐，1例發(fā)生輕度低鉀血癥，均已糾正。未發(fā)生其他不良反應(yīng)。結(jié)論 生酮飲食是小兒難治性癲癇的輔助治療方法，選擇適當(dāng)人群給予生酮飲食，能有效緩解癲癇發(fā)作，且具有良好的安全性。

難治性癲癇；生酮飲食；小兒

生酮飲食指的是高脂肪、低蛋白、低碳水化合物飲食方案。人餓饑狀態(tài)時(shí)體內(nèi)脂肪分解產(chǎn)生酮體，對(duì)驚厥有抑制作用[1]。生酮飲食治療是通過(guò)大量脂肪攝入，產(chǎn)生酮體模擬機(jī)體對(duì)饑餓的反應(yīng)治療癲癇[2]，1921年Wilder首次報(bào)道了用生酮飲食治療癲癇的方法并應(yīng)用于臨床[3]，主要用于小兒藥物難治性癲癇輔助治療，其控制癲癇發(fā)作的總體有效率在50%～70%，與藥物應(yīng)用相比，其不良反應(yīng)少，治療費(fèi)用低、療效可靠、安全性高[4]。生酮飲食為治療小兒難治性癲癇提供了一條新的途徑。本研究對(duì)難治性癲癇患兒采用生酮飲食治療，探討生酮飲食在小兒難治性癲癇應(yīng)用的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例難治性癲癇患兒均為2013年5月～2014年4月廣東三九腦科醫(yī)院收治的診斷為難治性癲癇的患兒，其中女19例，男23例。各項(xiàng)入組病例均進(jìn)行遺傳代謝性疾病篩查，或者已經(jīng)排除了脂肪、酮體代謝障礙性疾病或相關(guān)線粒體代謝障礙性疾病。

1.2 方法 患兒均給予生酮飲食專(zhuān)用奶粉，用生酮飲食專(zhuān)用奶粉比例嚴(yán)格，熱卡精確，操作起來(lái)比較方便。本院目前使用奇酮奶。第1天，待化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，當(dāng)天13：00左右開(kāi)始禁食不禁水，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血酮1次直到出院（9PM、3AM、9AM、3PM）。血酮＞4mmol/L控制效果最好，沒(méi)有上限。第2天，血酮至少＞3mmol/L以后開(kāi)始給予1/3需要量的奇酮奶。第3天給予2/3需要量的奇酮奶。第4天開(kāi)始給予全量的奇酮奶。治療周期為3個(gè)月。

了解患兒生長(zhǎng)發(fā)育史、身高、體質(zhì)量、過(guò)敏史，服用抗癲癇藥物的種類(lèi)、劑量、方法，癲癇發(fā)作的表現(xiàn)、頻率、持續(xù)時(shí)間，外傷發(fā)生率。充分了解基本資料及病程，以便確保飲食配置的精確性，針對(duì)個(gè)體實(shí)施安全護(hù)理。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前后檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸(UA)、總二氧化碳(TCO2)、指尖血酮等。腦電圖檢查，心臟、膽囊、泌尿系彩色多普勒超聲檢查，血尿遺傳代謝疾病篩查，腕骨平片及骨密度檢查，篩查是否有禁忌證，加強(qiáng)生酮飲食治療的安全性。療效根據(jù)癲癇發(fā)作頻率分為完全緩解(無(wú)發(fā)作)，有效(發(fā)作減少≥50%)，無(wú)效(發(fā)作減少＜50%)[5]，總有效率=（完全緩解例數(shù)+有效例數(shù)）/本組患者例數(shù)×100%。監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如低血糖、胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂及酸中毒、血尿酸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 生酮飲食3個(gè)月后，UA及指尖血酮較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而TC、TG、LDLC、FBG、HDLC、ALT、AST和TCO2在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示出生酮飲食對(duì)主要生化指標(biāo)，血糖血脂等無(wú)不良影響。見(jiàn)表1。

表1 難治性癲癇患兒治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（s，n=42）

表1 難治性癲癇患兒治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（s，n=42）

指標(biāo)治療前治療后P值TC(mmol/L) 5.21±1.32 4.96±1.43＞0.05 TG(mmol/L) 2.43±0.34 2.11±0.56＞0.05 HDL-C(mmol/L) 1.01±0.21 0.95±0.34＞0.05 LDL-C(mmol/L) 2.61±1.10 2.38±1.43＞0.05 FBG(mmol/L) 4.21±2.21 4.03±2.09＞0.05 ALT(IU/L)32.32±8.3430.22±7.98＞0.05 AST(IU/L)21.67±6.9723.87±6.79＞0.05 UA(μmol/L)156.45±34.54210.12±45.33＜0.05 TCO2(mmol/L)23.65±3.5420.43±4.87＞0.05指尖血酮(mmol/L) 0.21±0.11 0.62±0.43＜0.05

2.2 2組患兒治療后療效比較 治療后，完全緩解14例，占33.3%；有效21例，占50.0%；無(wú)效7例，16.7%；總有效率（完全緩解與有效之和）為83.3%。

2.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 在治療期間，有1例發(fā)生低血糖癥、6例發(fā)生惡心，無(wú)嘔吐，1例發(fā)生低鉀血癥，均已糾正。未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3 討論

生酮飲食是一種高脂肪、低蛋白、低碳水化合物的飲食方案，治療小兒難治性癲癇已取得較好的療效。通過(guò)我們合理的飲食配置，不良反應(yīng)的觀察與處理，正規(guī)的藥物安全指導(dǎo)，生酮飲食治療難治性癲癇安全、有效，使患兒受益，提高生活質(zhì)量。生酮飲食治療的關(guān)鍵在于飲食的實(shí)施及有效性和安全性的監(jiān)測(cè)。治療過(guò)程中需要患者配合隨訪。正常人血液中酮體含量極少，當(dāng)某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙，脂肪酸就成為主要供能物質(zhì)，可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。酮體在肝內(nèi)生成后血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用，而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體。本研究中，通過(guò)監(jiān)測(cè)指尖血酮來(lái)監(jiān)測(cè)酮體生成，是能定，且準(zhǔn)確性較尿酮體高。指尖血酮較尿酮監(jiān)測(cè)，具有及時(shí)性，尿酮滯后于血酮約7.8h[6]。生酮飲食治療過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生大量酮體（丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸），可對(duì)鉀離子和鈉離子通道產(chǎn)生影響，從而發(fā)揮抗癲癇作用，同時(shí)，多不飽和脂肪酸合成增加，后者可抑制神經(jīng)元電壓門(mén)控鈉離子通道，發(fā)揮抗癲癇作用[7]。本研究中，應(yīng)用了指尖血酮監(jiān)測(cè)，作為治療過(guò)程的一個(gè)重要內(nèi)容，得到了應(yīng)用。

有研究揭示，在生酮飲食治療的患兒中，20.5%的患兒癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)，有5例在停止后癲癇復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為生酮飲食是治療兒童難治性癲癇的有效方法，在停止該種治療后，一些患兒會(huì)復(fù)發(fā)[8]。接受生酮飲食治療的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中，經(jīng)過(guò)治療后，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作頻率下降50%，1個(gè)月時(shí)，2例患者癲癇停止發(fā)作，1例發(fā)作減少＞90%，其他2例患者癲癇發(fā)作頻率均減少＞75%且未再出現(xiàn)全面發(fā)作。雖然病例數(shù)較少，但提供了生酮飲食治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的有力證據(jù)[9]。本研究中，治療后，完全緩解和有效合并35例，總有效率為83.3%，與既往研究相似[10]，再次證實(shí)了生酮飲食治療癲癇的可行性。

本研究中，發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血糖癥、惡心、低鉀血癥[11]，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，無(wú)酮癥酸中毒發(fā)生。治療后，患者尿酸總體較治療前升高，但未發(fā)生痛風(fēng)。尿酸升高與高脂飲食有關(guān)，增加了嘌呤的生成[12]。

總之，本研究揭示，生酮飲食是治療癲癇的有效方法，能增加癲癇發(fā)作的完全緩解率和有效率，對(duì)糖脂無(wú)不良影響。治療費(fèi)用低、療效可靠。且觀察到主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)為主，無(wú)嚴(yán)重低血糖等不良事件發(fā)生，安全性得到了肯定。生酮飲食為治療小兒難治性癲癇提供了一條新的途徑。

然而，生酮飲食仍有很多問(wèn)題需要解決，如醫(yī)院缺乏營(yíng)養(yǎng)師，專(zhuān)業(yè)人員知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步提高。相信通過(guò)我們的共同努力，生酮飲食的應(yīng)用將會(huì)有更廣闊的前景，為難治性癲癇患兒帶來(lái)更多的希望。

[1] Huffman J,Kosof H.State of ketogenic diets in epilepsy[J].Curent Neurology and Neuroscience Reports,2006,6（4）:332-340.

[2] 張晶卉.生酮飲食治療難治性癲癇對(duì)兒童生長(zhǎng)影響的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2008,23(12):948-950.

[3] 廖建湘.生酮飲食在兒童癲癇治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22（24）:1847-1849.

[4] 韓建.1例難治性癲癇的幼兒行生酮飲食治療的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(12):2166.

[5] Wieser HG,Blume WT,Fish D,et al.Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery[J]. ILAE Commission Report,2001,42(2):282-286.

[6] Turan S,Omar A,Bereket A.Comparison of capillary blood ketone measurement by electrochemical method and urinary ketone in treatment of diabetic ketosis and ketoacidosis in children[J].Acta Diabetol,2008,45（2）:83-85.

[7] Yudkoff M，Daikhin Y，Nissim I，et al.Response of brain amino acid metabolism to ketosis［J］.Neurochem Int，2005，47(1/2):119-128.

[8] Caraballo R，Vaccarezza M，Cersósimo R.Long-term follow-up of the ketogenic diet for refractory epilepsy:Multicenter Argentinean experience in 216 pediatric patients[J].Seizure,2011,20(8):640-645.

[9] Nam SH，Lee BL，Lee CG.The role of ketogenic diet in the treatment of refractory status epilepticus[J].Epilepsia,2011，52(11):181-184.

[10] 張秀萍,劉玉璽,崔愛(ài)勤.生酮飲食治療難治性癲癇患者的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月版）2012,41(9):949-951.

[11] 李變霞,張秀萍.生酮飲食治療兒童難治性癲癇的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(6):1422-1423.

[12] 朱應(yīng)紅,王均美，李軍.生酮飲食治療難治性癲癇的護(hù)理現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(10):45-47.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.062

廣東 510282 廣東三九腦科醫(yī)院（李慧）