趙旭 黎榮克 王刃

股深動(dòng)脈重建治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥效果觀察

趙旭 黎榮克 王刃

目的 探討股深動(dòng)脈成形術(shù)對(duì)改善下肢動(dòng)脈缺血的療效。方法 選擇經(jīng)下TA（下肢動(dòng)脈CT造影）檢查后發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈完全閉塞伴遠(yuǎn)端流出道條件差的病例，對(duì)20例Fontaine Ⅲ、IV期下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者實(shí)施股深動(dòng)脈重建成形。結(jié)果 12例Ⅲ期病例術(shù)后患肢溫度明顯升高，疼痛消失或減輕，術(shù)后3個(gè)月疼痛完全消失。8例IV期患者中7例患肢潰瘍于術(shù)后3～6周愈合。1例術(shù)后患足行足截肢。20例患者術(shù)后踝肱指數(shù)明顯升高（P=0.041）。結(jié)論 在股淺動(dòng)脈完全閉塞伴遠(yuǎn)端流出道差情況下，股深動(dòng)脈成形術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine Ⅲ、IV期的患者下肢缺血有明顯療效。

動(dòng)脈硬化閉塞癥；外科手術(shù)治療；動(dòng)脈成形；人工血管；股深動(dòng)脈重建

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率日益增多，發(fā)病年齡逐年減小，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙或伴隨糖尿病患者，發(fā)病年齡40～50歲，對(duì)于此年齡段患者，下肢疾病嚴(yán)重影響生活及工作，通常需手術(shù)治療。本研究回顧分析了20例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2012年12月大連市中心醫(yī)院收治的20例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者（20條下肢）中，男14例，女6例；年齡45～85歲，平均（65.1±3.2歲）。病程4～6年。所有入選病例均有嚴(yán)重跛行，跛行距離不足100m，患肢皮色蒼白，皮溫涼，營(yíng)養(yǎng)障礙，靜息痛。其中有8例患者出現(xiàn)下肢皮膚改變，破潰或壞死改變。踝肱指數(shù)(ABI) 0.10～0.38，平均0.24。20例患者術(shù)前均行下肢CTA（下肢動(dòng)脈CT造影）檢查明確診斷，檢查結(jié)果均顯示，股淺動(dòng)脈完全閉塞伴遠(yuǎn)端流出道差，腘動(dòng)脈存在嚴(yán)重的全程或多段的狹窄及閉塞，無(wú)良好的流出道，患側(cè)髂外動(dòng)脈不存在閉塞或輕微硬化對(duì)血流影影響不大。納入的患者心、肺、腎功能耐受手術(shù)，且患者肢體無(wú)明顯壞疽感染。測(cè)量股深動(dòng)脈-腘動(dòng)脈側(cè)支指數(shù)（PPCI）＜0.19（PPCI=膝上動(dòng)脈-膝下動(dòng)脈壓/膝上動(dòng)脈壓），這樣可以獲得良好手術(shù)效果。在納入的患者中，有陳舊性心肌梗死病史者1例，合并心房纖顫史者5例，合并糖尿病病史者9例，合并高血壓病病史13例，有冠心病病史11例。

1.2 手術(shù)方法 （1）沿股總動(dòng)脈向股深動(dòng)脈前壁縱向剪開(kāi)，股深動(dòng)脈開(kāi)口距離切口遠(yuǎn)端的距離為切口全長(zhǎng)的1/3，行內(nèi)膜剝脫后，利用人工血管補(bǔ)片或大隱靜脈補(bǔ)片增加股深動(dòng)脈開(kāi)口直徑。（2）本組患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝治療5～7d，長(zhǎng)期口服阿司匹林（100mg，1次/d）及西洛他唑（100mg，2次/d）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例Ⅲ期病例術(shù)后患肢溫度明顯升高，疼痛感消失或減輕，術(shù)后3個(gè)月疼痛感完全消失。8例IV期患者，其中7例患者患肢潰瘍?cè)谛g(shù)后3～6周愈合。1例術(shù)后患足行足截肢。20例患者術(shù)后ABI明顯升高，Ⅲ期、IV期患者術(shù)后ABI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。保肢率達(dá)95%。20例患者隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年。2例患者仍有跛行，因患者高齡，活動(dòng)量小，不影響生活質(zhì)量。

表1 不同F(xiàn)ontaine分期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)前術(shù)后的ABI比較（±s）

表1 不同F(xiàn)ontaine分期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)前術(shù)后的ABI比較（±s）

時(shí)間例數(shù)Fontaine Ⅲ期Fontaine Ⅳ期術(shù)前120.29±0.040.18±0.06術(shù)后80.50±0.050.39±0.08 t值2.422.44 P值0.0390.041

3 討論

利用股深動(dòng)脈成形對(duì)下肢組織供血，除臨床觀察指標(biāo)如潰瘍愈合，疼痛緩解和間歇性跛行消失或改善，另外一些客觀指標(biāo)如ABI和下肢動(dòng)脈CTA檢查，均可表明股深動(dòng)脈是一條可以作為下肢血供重建的理想生理通道的。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的Fontaine Ⅲ、IV期患者，多節(jié)段狹窄或閉塞的股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，難以通過(guò)傳統(tǒng)旁路手術(shù)解決。即使可以解決，也需要多個(gè)旁路手術(shù)或分期手術(shù)或雜交手術(shù)才可以，費(fèi)用高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且手術(shù)創(chuàng)傷大，如果是主、髂動(dòng)脈的復(fù)雜旁路手術(shù)，可能多會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，且增加病死率[1]，5年人工血管通暢率低。

股深動(dòng)脈的解剖基礎(chǔ)決定了股深動(dòng)脈可以作為流出道使用。股深動(dòng)脈是股總動(dòng)脈最大的分支動(dòng)脈，股深動(dòng)脈發(fā)出股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，同時(shí)數(shù)條穿動(dòng)脈及肌支由其發(fā)出至臨近肌肉，并參與構(gòu)成髂周圍及膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)。當(dāng)主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈某處發(fā)生閉塞時(shí)，這些吻合支會(huì)開(kāi)通并起到代償作用[2]。其中旋股外動(dòng)脈降支與腘動(dòng)脈的膝上外側(cè)分支吻合，股深動(dòng)脈第四穿動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的膝最上分支吻合。這些吻合構(gòu)成了從股深動(dòng)脈至脛動(dòng)脈的縱向側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，由于股深動(dòng)脈參與了膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈網(wǎng)的建立，當(dāng)股淺動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重的狹窄或閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈可以通過(guò)與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)相交通的側(cè)枝向膝關(guān)節(jié)及小腿提供血流。豐富的側(cè)支循環(huán)在減輕肢體缺血方面起到了重要作用。當(dāng)髂-股動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄或閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈可以通過(guò)與髖關(guān)節(jié)網(wǎng)相交通的側(cè)枝向大腿提供血流；這一解剖特點(diǎn)使得股淺動(dòng)脈閉塞時(shí)股深動(dòng)脈成為主要側(cè)支通道[3]。曾有很多學(xué)者通過(guò)單純股深動(dòng)脈成形術(shù)來(lái)治療下肢嚴(yán)重缺血，可對(duì)于該手術(shù)效果的報(bào)道卻不盡相同。即不是所有股深動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后預(yù)后都很理想，主要是因?yàn)閱渭児缮顒?dòng)脈成形術(shù)只是改善了股深動(dòng)脈通暢問(wèn)題，卻不能解決肢體遠(yuǎn)端流出道情況，增加遠(yuǎn)端組織側(cè)灌注需要具備良好的流出道及流入道。但是通過(guò)恢復(fù)股深動(dòng)脈供血和增加股深動(dòng)脈的灌注血流量，提高膝關(guān)節(jié)及肢體遠(yuǎn)端的血液灌注壓力，通過(guò)股深動(dòng)脈建立豐富的側(cè)支循環(huán)，可以達(dá)到緩解肢體缺血、挽救患肢及降低截肢平面的目的。股深動(dòng)脈成形術(shù)依靠大量側(cè)支與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)建立通路改善下肢血供，如短時(shí)間通路不能建立，患者遠(yuǎn)端缺血重，仍需行截肢術(shù)[4]。本組20例患者術(shù)前PPIC均小于0.5，這樣的患者更能很好地形成側(cè)支循環(huán)，術(shù)后效果更佳理想，手術(shù)對(duì)象選擇直接影響手術(shù)效果，一些血栓閉塞性脈管炎患者，如遠(yuǎn)端小腿動(dòng)脈均閉塞，單純行股深動(dòng)脈成形術(shù)，患者術(shù)后效果不佳，仍需截肢?？傊?，股深動(dòng)脈成形術(shù)，依舊是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種有效的治療方案。

股深動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)決定股深動(dòng)脈重建成形術(shù)術(shù)后是否能改善下肢血供取決于是否充分建立了股深動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，故術(shù)前需要通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)股深動(dòng)脈的側(cè)支通路進(jìn)行評(píng)估，關(guān)系術(shù)后療效的關(guān)鍵，通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)可以查看，符合條件良好的如下：股深動(dòng)脈起始段狹窄或完全閉塞，股淺動(dòng)脈閉塞，股深動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立充分，腘動(dòng)脈通暢，且作為流出道的脛前、脛后和腓動(dòng)脈中有2～3支通暢，或者腘動(dòng)脈通暢，伴1支流出道主干通暢(如脛動(dòng)脈流出道)。相反如股深動(dòng)脈起始段無(wú)閉塞或狹窄，股淺靜脈通暢，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)建立不充分，腘動(dòng)脈和三叉分支閉塞或嚴(yán)重狹窄＞75%[5]則預(yù)示手術(shù)效果不佳。其中如何評(píng)價(jià)股深動(dòng)脈側(cè)支建立的情況，我們可以通過(guò)計(jì)算PPCI量化側(cè)支情況，當(dāng)PPCI＞0.5時(shí)，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)高阻力，術(shù)后對(duì)下肢缺血改善不明顯可能性大；當(dāng)PPCI＜0.19時(shí)，提示通過(guò)股深動(dòng)脈手術(shù)可以較好的改善下肢缺血癥狀。所以通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)下肢動(dòng)脈條件的仔細(xì)評(píng)估及PPCI結(jié)果分析，可以對(duì)股深動(dòng)脈重建術(shù)的可行性有準(zhǔn)確的把握，以確保絕大多數(shù)或所有患者有良好的預(yù)后，如術(shù)后跛行距離延長(zhǎng)，皮溫皮色好轉(zhuǎn)，靜息痛緩解或消失，或降低截肢平面。

下肢動(dòng)脈硬化斑塊常常累及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈，并使其閉塞，股深動(dòng)脈開(kāi)口處延伸1～2cm后壁及開(kāi)口處也易形成斑塊，但是股深動(dòng)脈第一、第二穿通支處極少累及，當(dāng)股淺動(dòng)脈發(fā)生狹窄或者閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，管徑變粗，或側(cè)支建立，基于股深動(dòng)脈參與下肢的大量側(cè)支循環(huán)建立特殊的解剖基礎(chǔ)，可以滿足對(duì)肢體遠(yuǎn)端的供血要求，因此可以作為下肢血管重建的重要，且不可或缺的部位。股深動(dòng)脈的存在，為許多臨床上棘手的問(wèn)題提供了一條可以選擇且療效肯定的道路。

血管外科腔內(nèi)技術(shù)目前發(fā)展迅速且日益成熟，腔內(nèi)介入治療有其微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，其與傳統(tǒng)手術(shù)治療相結(jié)合的雜交手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者是目前臨床主要研究方向，對(duì)于高齡，伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)，選擇腔內(nèi)介入與股深動(dòng)脈成形術(shù)結(jié)合的雜交方法，手術(shù)可以在局麻下完成，手術(shù)需要時(shí)間短，安全性高、全身干預(yù)小，術(shù)后恢復(fù)快，在保證術(shù)后效果的同時(shí)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以極大地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[6]。

擴(kuò)血管抗血小板藥物的應(yīng)用在圍手術(shù)期的應(yīng)用也是必不可少的，其可以防止動(dòng)脈內(nèi)膜增生；抗血小板、擴(kuò)血管、抗動(dòng)脈硬化的作用是肯定的。雖然藥物治療對(duì)多節(jié)段狹窄和或閉塞的嚴(yán)重的FontaineⅢ、IV期病例治療起效周期長(zhǎng)，起效慢，作用有限，但藥物治療可以作為輔助性治療手段，貫穿于動(dòng)脈硬化閉塞癥的整個(gè)治療過(guò)程之中。術(shù)后功能鍛煉對(duì)于改善下肢缺血也是一種重要的輔助治療手段[7]。

綜上所述，對(duì)于髂股動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈廣泛閉塞的患者，通過(guò)對(duì)術(shù)前PPCI的測(cè)定和對(duì)下肢CTA檢查仔細(xì)評(píng)估，經(jīng)股深動(dòng)脈重建術(shù)術(shù)后，患者的預(yù)后會(huì)取得滿意的效果。腔內(nèi)技術(shù)的提高，對(duì)于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道治療方案增多，股深動(dòng)脈成形術(shù)對(duì)于小腿三個(gè)動(dòng)脈均不同程度閉塞患者短期內(nèi)改善癥狀不明顯，需等側(cè)支形成，此時(shí)期腔內(nèi)治療短時(shí)間改善下肢血運(yùn)對(duì)于保護(hù)瀕臨壞死肢體起到不小作用，雜交手術(shù)是血管外科治療下肢動(dòng)脈疾病的整體趨勢(shì)，創(chuàng)傷小，長(zhǎng)期療效好[8]。

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Objective To investigate the treatment effect of reconstruction of the deep femoral artery angioplasty for lower limb ischemia. Methods According to CTA right lower extremity arterial occlusive arteriosclerosis appear superfi cial femoral artery occlusion with poor distal outfl ow tract of the cases, 20 cases of Fontaine Ⅲ, IV for patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremity deep femoral artery reconstruction shape. Results 12 cases of stage Ⅲ patients after limb temperature signifi cantly elevated in all patients, the pain disappeared or reduced, after 3 months of pain completely disappeared. 8 cases of stage IV patients, seven cases of limb ulcers heal within 3-6 weeks after surgery. One patient suffering from foot row foot amputation. 20 cases of postoperative ankle-brachial index was significantly higher (P＜0.05). Conclusion In the superfi cial femoral artery occlusion case, a simple line of deep femoral artery angioplasty right lower extremity arterial occlusive disease Fontaine Ⅲ, IV patients with lower limb ischemia of curative.

Arteriosclerosis obliterans; Surgycal treatment; Arterioplasty; Blood Vessel prosthesis; Profunda femoris revascularization.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.040

遼寧 116033 大連市中心醫(yī)院血管外科 （趙旭 黎榮克 王刃）

黎榮克 E-mail:lili99944@sohu.com