張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會鋒

腹腔鏡直腸癌根治術53例臨床分析

張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會鋒

目的 分析比較腹腔鏡與Dixon直腸癌根治術的臨床療效。方法 回顧性分析腹腔鏡直腸癌根治術53例和Dixon直腸癌根治術69例患者，比較2組患者的手術時間、術中出血量和術后肛門排氣時間、術后并發(fā)癥及療效。結果 與Dixon手術組比較，腹腔鏡手術組手術時間、術中出血量和術后肛門排氣時間差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.014,P=0.004,P=0.01）；術中摘除淋巴結差異無統(tǒng)計學意義。術后并發(fā)癥（吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻、性功能和排尿功能滿意度）差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.33、0.049、0）；2組腫瘤局部復發(fā)遠處轉移、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。結論腹腔鏡直腸癌根治術與Dixon手術相比，具有創(chuàng)傷小、康復快、術后并發(fā)癥少及性功能排尿功能滿意度高等優(yōu)點，但在5年生存率、腫瘤局部復發(fā)和轉移方面二者無顯著差異。

直腸癌；腹腔鏡；Dixon

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術是其治療的主要方式。Dixon手術是目前應用最多的直腸癌根治術，能保留原有肛門，改善患者生活質量，但由于吻合口位于齒狀線附近，在術后可出現(xiàn)便次增多、排便控制功能差，特別是對于吻合口距離齒狀線1cm以內(nèi)者，生命質量明顯下降[1]，對于超低位直腸癌做到根治性切除并保留肛門功能仍是直腸癌治療中的難點[2]。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，低位直腸癌保肛率明顯提高[3]。大規(guī)模隨機對照試驗的結果均支持將微創(chuàng)手術用于直腸癌的治療，但是其可行性和有效性仍有爭議[4]。本研究比較腹腔鏡直腸癌根治術（laparoscopic recteetomy，LAR）與傳統(tǒng)開服手術（Dixon）的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院2005年1月～2014年1月行直腸癌根治術患者122例，其中LAR患者53例，男45例，女8例，年齡42～77歲，平均（53.7±9.3）歲。Dixon組69例，男58例，女11例，年齡41～76歲，平均（54.4±8.7）歲。2組患者的性別、年齡及臨床分型等比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。所有患者術前經(jīng)直腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，行CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移。做好充分術前準備，無手術禁忌證。

表1 LAR組與Dixon組臨床資料比較

1.2 方法 采取全麻，患者取截石位。

LAR組采用5孔穿刺法。遵照直腸全系膜切除原則。先行腹腔探查和淋巴結清掃，并確定直腸腫瘤位置和切除范圍。分離直腸上端至腹膜反折處，在直腸后間隙沿骶前筋膜前方銳性分離至恥骨尖，沿直腸系膜側壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面，分離切斷直腸懸韌帶，再沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離前壁至尾骨水平。游離乙狀結腸和降結腸，顯露雙側輸尿管；提起直腸，沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織用超聲刀銳性分離，女性患者可懸吊子宮及附件。用可吸收夾高位結扎腸系膜下動脈，于腫瘤下方2～5cm處用直線型切割吻合器切斷腸管。延長左側麥氏點切口約4cm，用保護套保護切口，牽出乙狀結腸，在腹壁外腫瘤近端8～10cm處切斷。近端置入抵釘座，荷包縫合后回納入腹腔，經(jīng)肛門置入吻合器吻合，檢查吻合圈的完整滿意度。探查腹腔，放置引流管。Dixon組行Dixon手術。經(jīng)左下腹旁正中切口，進腹腔后，有步驟地探查全腹腔內(nèi)有無癌腫轉移，探明癌腫的范圍及其周圍情況。將小腸沿腸系膜根翻轉到右側，提起乙狀結腸，拉向右側，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸的腹膜翻折處剪開，并向盆腔部延長至直腸膀胱陷凹，向左分離盆腔腹膜，顯露左側輸尿管、輸精血管，避免損傷。向右分離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處，注意分離和切除左髂血管前淋巴結；再將乙狀結腸翻向左側，用同樣方法將乙狀結腸系膜的右側根部切開，向上至腸系膜動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，與對側切口相匯合，雙重結扎并切斷腸系膜下動脈后，在骶髂前進入骶前間隙，直視下銳性分離游離直腸背側至盆底，超越尾骨尖，提起直腸上段和乙狀結腸，在距癌腫遠端大于5cm的直腸切斷，行直腸上段和乙狀結腸遠端吻合。其余操作同LAR組。

1.3 觀察指標 （1）比較2組患者的手術時間、術中出血量、術中摘除淋巴結個數(shù)、術后肛門首次排氣時間；（2）比較2組患者術后并發(fā)癥：吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生率；（3）比較2組患者近、遠期療效包括性功能和排尿功能及5年生存率、腫瘤的局部復發(fā)和轉移。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析，分類變量用χ2檢驗，數(shù)值型的變量用t檢驗。計量資料以“±s”表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后患者均獲得隨訪，時間6個月～6年。2種方式的手術均順利完成，無術中轉換手術方式。與Dixon組比較，LAR組手術時間短、術中出血量少、術后肛門首次排氣時間早，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術中摘除淋巴結個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表2。術后并發(fā)癥：LAR組有2例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率3.8%，1例切口感染，發(fā)生率1.9%；Dixon組有4例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率5.8%，9例切口感染，發(fā)生率13.0%，2組吻合口漏發(fā)生率、切口感染率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LAR組術后有4例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率7.5%，Dixon組術后有14例發(fā)生黏連性腸梗阻，發(fā)生率20.2%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；性功能和排尿功能隨訪，LAR組滿意度90.6%，Dixon組滿意度42.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。術后LAR組局部復發(fā)1例，復發(fā)率1.9%，遠處轉移4例，遠處轉移率7.5%，Dixon組局部復發(fā)2例，復發(fā)率2.9%，遠處轉移6例，遠處轉移率8.7%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。2組5年隨訪患者分別為25例和31例，生存率分別為84.0%和77.4%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表2 LAR組與Dixon組手術時間、術后出血、摘除淋巴結個數(shù)及術后排氣時間比較（s）

表2 LAR組與Dixon組手術時間、術后出血、摘除淋巴結個數(shù)及術后排氣時間比較（s）

組別例數(shù)手術時間術中出血術中摘除淋肛門排氣時（min）（mL）巴結（個）間（d）LRA組53165.2±25.5589.9±127.53.8±1.63.94±1.0 Dixon組69177.2±12.3682.3±122.83.7±1.24.62±1.3 t值-2.563-3.0010.3142.65 P值0.0140.0040.7560.010

表3 LAR組與Dixon組術后并發(fā)癥及療效比較（n）

表4 LAR組與Dixon組術后5年生存率比較（n）

3 討論

隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，LAR已逐步在國內(nèi)開展，具有高清、多倍放大視野的優(yōu)點，使得腹腔組織結構更易辨認，能夠清楚地識別和發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結轉移病灶，并遵循腫瘤根治原則，可徹底行淋巴結清掃，對直腸癌A、B、C期可獲得與開腹手術同樣的淋巴結清掃范圍[5]，手術能更精確地在系膜根部高位結扎血管，結果表明LAR組手術出血量顯著少于Dixon組。

LAR通過改變患者體位及氣腹幫助，充分顯露術野，減少了術中器械對小腸的機械損傷，同時操作在相對密閉的空間內(nèi)，能更好地維持腹腔內(nèi)環(huán)境，減輕炎癥介質的釋放，相對于開腹手術，更具有免疫保護的優(yōu)勢[6]，腹腔鏡切口小以及套筒的保護作用，減少組織損傷和傷口感染的機會，術后患者疼痛較輕，可促進患者早日下床活動，有利于術后胃腸道功能的恢復，減少粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，結果顯示，LAR組比Dixon組肛門排氣時間提前1.3天，發(fā)生粘連性腸梗阻分別為7.5%和20.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與開腹盆腔自主神經(jīng)保留術相比，腹腔鏡手術突破了開腹手術的盲區(qū)，能更準確地識別并保護盆腔自主神經(jīng)叢，有效地減少盲目止血導致的神經(jīng)損傷，減少術后排尿和性功能障礙的發(fā)生[7]，且患者心理壓力小，全身免疫反應和局部炎癥發(fā)應小，利于鄰近器官功能的恢復。所有患者隨訪，LAR組對術后排尿功能和性功能滿意度顯著高于Dixon組。

直腸癌向遠側擴散的只占7.4%，且都在0.6cm以內(nèi)，只有3.6%直腸遠端侵犯會超過1cm，很少達到2cm，有學者認為切除據(jù)腫瘤下方2cm直腸已足夠安全[8]。腹腔鏡具有清晰、多倍放大視野的操作性能，能準確地把握切除范圍。術后LAR組局部復發(fā)率為1.9%，遠處轉移率7.5%，Dixon組局部復發(fā)率為2.9%，遠處轉移率為8.7%，2組5年患者生存率分別為84.0%和77.4%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。

LAR與Dixon手術相比同樣安全、切實可行，雖然在5年生存率、腫瘤局部復發(fā)和遠處轉移方面差異無統(tǒng)計學意義，但LAR具有手術時間短、出血少，術后腸功能恢復快，吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生率低，患者能獲得滿意的性功能和排尿功能，提高了患者的生命質量，達到直腸癌根治術的目的，值得臨床推廣。

[1] 馬駿，馮勇，叢林春，等.低位直腸癌保肛術后的吻合口水平對排便功能及生活質量的影響[J].世界華人消化雜志,2009（7）:221-224.

[2] 王存，周總光，徐丹，等.直腸癌系膜切緣和盆腔側方轉移規(guī)律的研究及生存分析[J].中華胃腸外科雜志,2006（9）:474-476.

[3] 王冬冬，曹秀峰，呂進，等.直腸脫除雙吻合治療低位直腸癌的前瞻性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011（5）:702-704.

[4] Wesserberg N.Laparoscopic colectomy for colorectal cancer[J].Isr Med Assoc J,2010,12:572-576.

[5] Martinek L,Dostali k j,Gunka I,et al.Laparoscopic surgery for rectl carcinoma-longtem out comes[J].Rozhl Chir,2009,88:675-680.

[6] 甘濤，李威，夏濤，等.腹腔鏡手術與開腹結直腸癌根治術對免疫系統(tǒng)影響的對比[J].廣東醫(yī)學,2012（33）:3125-3127.

[7] 呂欽國，李英俊.腹腔鏡直腸癌根治術中保護盆腔植物神經(jīng)的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009（14）:119-121.

[8] 何美文，劉錚，白植軍，等.雙吻合器在超低位直腸癌保肛術中的應用[J].華西醫(yī)學,2010（25）:150-152.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.039

山東 271100 山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 （張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會鋒）