張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會(huì)鋒

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)53例臨床分析

張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會(huì)鋒

目的 分析比較腹腔鏡與Dixon直腸癌根治術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)53例和Dixon直腸癌根治術(shù)69例患者，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及療效。結(jié)果 與Dixon手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時(shí)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014,P=0.004,P=0.01）；術(shù)中摘除淋巴結(jié)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻、性功能和排尿功能滿意度）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.33、0.049、0）；2組腫瘤局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與Dixon手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及性功能排尿功能滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，但在5年生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面二者無(wú)顯著差異。

直腸癌；腹腔鏡；Dixon

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其治療的主要方式。Dixon手術(shù)是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，能保留原有肛門，改善患者生活質(zhì)量，但由于吻合口位于齒狀線附近，在術(shù)后可出現(xiàn)便次增多、排便控制功能差，特別是對(duì)于吻合口距離齒狀線1cm以內(nèi)者，生命質(zhì)量明顯下降[1]，對(duì)于超低位直腸癌做到根治性切除并保留肛門功能仍是直腸癌治療中的難點(diǎn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，低位直腸癌保肛率明顯提高[3]。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果均支持將微創(chuàng)手術(shù)用于直腸癌的治療，但是其可行性和有效性仍有爭(zhēng)議[4]。本研究比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（laparoscopic recteetomy，LAR）與傳統(tǒng)開(kāi)服手術(shù)（Dixon）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院2005年1月～2014年1月行直腸癌根治術(shù)患者122例，其中LAR患者53例，男45例，女8例，年齡42～77歲，平均（53.7±9.3）歲。Dixon組69例，男58例，女11例，年齡41～76歲，平均（54.4±8.7）歲。2組患者的性別、年齡及臨床分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前經(jīng)直腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，行CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌證。

表1 LAR組與Dixon組臨床資料比較

1.2 方法 采取全麻，患者取截石位。

LAR組采用5孔穿刺法。遵照直腸全系膜切除原則。先行腹腔探查和淋巴結(jié)清掃，并確定直腸腫瘤位置和切除范圍。分離直腸上端至腹膜反折處，在直腸后間隙沿骶前筋膜前方銳性分離至恥骨尖，沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面，分離切斷直腸懸韌帶，再沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離前壁至尾骨水平。游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，顯露雙側(cè)輸尿管；提起直腸，沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結(jié)締組織用超聲刀銳性分離，女性患者可懸吊子宮及附件。用可吸收夾高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，于腫瘤下方2～5cm處用直線型切割吻合器切斷腸管。延長(zhǎng)左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口約4cm，用保護(hù)套保護(hù)切口，牽出乙狀結(jié)腸，在腹壁外腫瘤近端8～10cm處切斷。近端置入抵釘座，荷包縫合后回納入腹腔，經(jīng)肛門置入吻合器吻合，檢查吻合圈的完整滿意度。探查腹腔，放置引流管。Dixon組行Dixon手術(shù)。經(jīng)左下腹旁正中切口，進(jìn)腹腔后，有步驟地探查全腹腔內(nèi)有無(wú)癌腫轉(zhuǎn)移，探明癌腫的范圍及其周圍情況。將小腸沿腸系膜根翻轉(zhuǎn)到右側(cè)，提起乙狀結(jié)腸，拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜翻折處剪開(kāi)，并向盆腔部延長(zhǎng)至直腸膀胱陷凹，向左分離盆腔腹膜，顯露左側(cè)輸尿管、輸精血管，避免損傷。向右分離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處，注意分離和切除左髂血管前淋巴結(jié)；再將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，用同樣方法將乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部切開(kāi)，向上至腸系膜動(dòng)脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，與對(duì)側(cè)切口相匯合，雙重結(jié)扎并切斷腸系膜下動(dòng)脈后，在骶髂前進(jìn)入骶前間隙，直視下銳性分離游離直腸背側(cè)至盆底，超越尾骨尖，提起直腸上段和乙狀結(jié)腸，在距癌腫遠(yuǎn)端大于5cm的直腸切斷，行直腸上段和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端吻合。其余操作同LAR組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中摘除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間；（2）比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生率；（3）比較2組患者近、遠(yuǎn)期療效包括性功能和排尿功能及5年生存率、腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類變量用χ2檢驗(yàn)，數(shù)值型的變量用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以“±s”表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月～6年。2種方式的手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。與Dixon組比較，LAR組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間早，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中摘除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。術(shù)后并發(fā)癥：LAR組有2例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率3.8%，1例切口感染，發(fā)生率1.9%；Dixon組有4例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率5.8%，9例切口感染，發(fā)生率13.0%，2組吻合口漏發(fā)生率、切口感染率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LAR組術(shù)后有4例發(fā)生粘連性腸梗阻，發(fā)生率7.5%，Dixon組術(shù)后有14例發(fā)生黏連性腸梗阻，發(fā)生率20.2%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性功能和排尿功能隨訪，LAR組滿意度90.6%，Dixon組滿意度42.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。術(shù)后LAR組局部復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.5%，Dixon組局部復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率2.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.7%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。2組5年隨訪患者分別為25例和31例，生存率分別為84.0%和77.4%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表2 LAR組與Dixon組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、摘除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后排氣時(shí)間比較（s）

表2 LAR組與Dixon組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、摘除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后排氣時(shí)間比較（s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血術(shù)中摘除淋肛門排氣時(shí)（min）（mL）巴結(jié)（個(gè)）間（d）LRA組53165.2±25.5589.9±127.53.8±1.63.94±1.0 Dixon組69177.2±12.3682.3±122.83.7±1.24.62±1.3 t值-2.563-3.0010.3142.65 P值0.0140.0040.7560.010

表3 LAR組與Dixon組術(shù)后并發(fā)癥及療效比較（n）

表4 LAR組與Dixon組術(shù)后5年生存率比較（n）

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，LAR已逐步在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，具有高清、多倍放大視野的優(yōu)點(diǎn)，使得腹腔組織結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn)，能夠清楚地識(shí)別和發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，并遵循腫瘤根治原則，可徹底行淋巴結(jié)清掃，對(duì)直腸癌A、B、C期可獲得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃范圍[5]，手術(shù)能更精確地在系膜根部高位結(jié)扎血管，結(jié)果表明LAR組手術(shù)出血量顯著少于Dixon組。

LAR通過(guò)改變患者體位及氣腹幫助，充分顯露術(shù)野，減少了術(shù)中器械對(duì)小腸的機(jī)械損傷，同時(shí)操作在相對(duì)密閉的空間內(nèi)，能更好地維持腹腔內(nèi)環(huán)境，減輕炎癥介質(zhì)的釋放，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，更具有免疫保護(hù)的優(yōu)勢(shì)[6]，腹腔鏡切口小以及套筒的保護(hù)作用，減少組織損傷和傷口感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后患者疼痛較輕，可促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示，LAR組比Dixon組肛門排氣時(shí)間提前1.3天，發(fā)生粘連性腸梗阻分別為7.5%和20.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與開(kāi)腹盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)突破了開(kāi)腹手術(shù)的盲區(qū)，能更準(zhǔn)確地識(shí)別并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢，有效地減少盲目止血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，減少術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生[7]，且患者心理壓力小，全身免疫反應(yīng)和局部炎癥發(fā)應(yīng)小，利于鄰近器官功能的恢復(fù)。所有患者隨訪，LAR組對(duì)術(shù)后排尿功能和性功能滿意度顯著高于Dixon組。

直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散的只占7.4%，且都在0.6cm以內(nèi)，只有3.6%直腸遠(yuǎn)端侵犯會(huì)超過(guò)1cm，很少達(dá)到2cm，有學(xué)者認(rèn)為切除據(jù)腫瘤下方2cm直腸已足夠安全[8]。腹腔鏡具有清晰、多倍放大視野的操作性能，能準(zhǔn)確地把握切除范圍。術(shù)后LAR組局部復(fù)發(fā)率為1.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.5%，Dixon組局部復(fù)發(fā)率為2.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.7%，2組5年患者生存率分別為84.0%和77.4%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LAR與Dixon手術(shù)相比同樣安全、切實(shí)可行，雖然在5年生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LAR具有手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，吻合口漏、切口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生率低，患者能獲得滿意的性功能和排尿功能，提高了患者的生命質(zhì)量，達(dá)到直腸癌根治術(shù)的目的，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.039

山東 271100 山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 （張西蓮 朱文霞 蘇莉 劉會(huì)鋒）