梁亞鵬 劉志禎 尹其翔

急診搶救室處理非創(chuàng)傷急性腹痛274例臨床調(diào)查及分析

梁亞鵬 劉志禎 尹其翔

目的 對274例經(jīng)急診搶救室處理的非創(chuàng)傷急性腹痛患者臨床資料進(jìn)行回顧、總結(jié)、分析，強(qiáng)調(diào)對致命性非創(chuàng)傷急性腹痛的認(rèn)識，提高搶救成功率。方法 回顧急診搶救室處理的274例以急性腹痛為主訴的非創(chuàng)傷患者的臨床資料，對其病史、癥狀、體征、輔助檢查及最終診斷進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 經(jīng)急診搶救室處理以急性腹痛為主訴的非創(chuàng)傷患者，可迅速致命的疾病占12.04%（33例），延誤病情后果嚴(yán)重可能危及生命的疾病占16.42%(45例)，兩者相加占28.46%。結(jié)論 經(jīng)急診搶救室處理的非創(chuàng)傷急性腹痛潛在危險性巨大，需高度重視鑒別診斷，重點排除致命性疾病，從而改善預(yù)后。

急診；搶救室；急性腹痛；致命性

急性腹痛是急診科就診非創(chuàng)傷患者最常見的主訴之一，起病急、變化快，病因復(fù)雜，病情輕重不一，短時間難以明確診斷，預(yù)后難以預(yù)料，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，是急診科醫(yī)師最不愿意面對且最具挑戰(zhàn)性的課題[1]。經(jīng)急診搶救室處理的急性腹痛患者不同于普通門診、急診診室就診患者，絕大多數(shù)為疼痛劇烈難以忍受或一般情況較差者，患者及家屬自認(rèn)為病情嚴(yán)重或120接診醫(yī)師、普通診室首診醫(yī)師初步印象病情嚴(yán)重認(rèn)為可能需要立即搶救。為進(jìn)一步加深急診科醫(yī)師對非創(chuàng)傷急性腹痛中致命性疾病的認(rèn)識，提高搶救成功率，本研究對274例非創(chuàng)傷急性腹痛回顧性臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2013年12月經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診搶救室處理的274例患者，其中男170例，女104例；年齡14～83歲；病程15min～3d。常見伴隨癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、發(fā)熱、便血、血尿、排尿困難、胸悶、心悸、頭暈、乏力等。

1.2 方法 所有進(jìn)入急診搶救室的急性腹痛患者均監(jiān)測生命體征，包括心率、呼吸頻率、血壓、脈搏血氧飽和度及體溫五項指標(biāo)。簡明扼要詢問病史，在全面查體基礎(chǔ)上重點突出腹部視診、觸診、叩診、聽診檢查，針對性選擇相應(yīng)輔助檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿HCG、D-二聚體、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血氣分析、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、B超、心電圖、X線、CT、MRI、食管造影、胃鏡、腸鏡、腹腔穿刺等。

2 結(jié)果

274例經(jīng)本院急診搶救室處理的非創(chuàng)傷急性腹痛患者中，可迅速致命者33例占12.04%，一旦延誤病情則后果嚴(yán)重可能危及生命者45例占16.42%，兩者相加即危重患者占28.46%。其他疾病166例占60.58%。腹痛原因不明者30例占10.95%。274例非創(chuàng)傷急性腹痛患者具體疾病譜分布及診斷依據(jù)見表1。

表1 274例經(jīng)急診搶救室處理非創(chuàng)傷急性腹痛患者疾病譜分布及診斷依據(jù)

3 討論

在此特別強(qiáng)調(diào)，普通門診、急診科診室與急診搶救室處理的急性腹痛患者疾病譜分布存在顯著差異。經(jīng)急診搶救室處理的部分非創(chuàng)傷急性腹痛患者病情兇險，且所占比例較高，搶救不及時可能導(dǎo)致患者迅速死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。呂衛(wèi)星等報道580例非創(chuàng)傷急性腹痛患者中有危重患者36例，僅占6.21%[2]，顯著低于急診搶救室處理患者中危重患者所占比例28.46%。因此，在搶救室處理急性腹痛患者時，急診科醫(yī)師必須高度重視，牢固樹立“邊搶救治療邊明確診斷”的理念，切不可按部就班、循規(guī)蹈矩，不能像普通門診醫(yī)師針對慢性病患者那樣“先診斷后治療”。

3.1 生命體征監(jiān)測 搶救室常用生命體征監(jiān)測項目包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、脈搏血氧飽和度等。一般腹痛患者生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測項目無明顯異常。而對于重癥腹痛患者，不同性質(zhì)疾病則伴隨相應(yīng)監(jiān)測項目明顯異常。例如，異位妊娠、黃體破裂、肝癌自發(fā)破裂等內(nèi)出血腹痛患者可出現(xiàn)心率增快、血壓下降甚至休克表現(xiàn)；膽管炎、闌尾炎、肝膿腫等感染性腹痛患者可出現(xiàn)體溫升高伴隨心率、呼吸增快甚至寒戰(zhàn)、高熱；主動脈夾層患者可出現(xiàn)兩側(cè)上肢或兩側(cè)下肢血壓明顯不一致，即一側(cè)血壓明顯升高，另一側(cè)血壓則無明顯異?；虻陀谡?。所以，生命體征監(jiān)測對重癥急性腹痛患者的診斷可有重要提示，指導(dǎo)搶救治療“先開槍后瞄準(zhǔn)”。內(nèi)出血患者予輸液、輸血抗休克治療；感染性高熱患者盡快予降溫、抗感染治療；主動脈夾層患者予強(qiáng)效止痛、控制血壓、控制心率治療。

3.2 病史采集 針對搶救室重癥腹痛患者，現(xiàn)病史詢問一定要簡明扼要，突出重點。既往病史也不可遺漏，常常有重要提示作用。例如，既往有冠心病病史者一定要排除急性冠脈綜合征可能；糖尿病控制不良者需警惕糖尿病酮癥酸中毒可能；房顫或器質(zhì)性心臟病患者需考慮到心房附壁血栓驟然脫落導(dǎo)致急性腸系膜上動脈栓塞可能。此外，需重點強(qiáng)調(diào)育齡期女性月經(jīng)史、性生活史的詢問，由于接診醫(yī)師忽視異位妊娠的可能，診斷、搶救不及時，部分患者甚至付出了生命的代價[3]。對于可能故意隱瞞停經(jīng)史、性生活史的育齡期女性患者，急診科醫(yī)師可以在輔助檢查中行婦科B超、尿HCG進(jìn)一步明確診斷。

3.3 體格檢查 全面有重點的體格檢查是診斷疾病的重要依據(jù)，盡管現(xiàn)在醫(yī)院有各種血液、影像學(xué)檢查的先進(jìn)技術(shù)，但仍然不能過度依賴輔助檢查而忽視查體的重要性。例如，由于患者腹部暴露不完全，醫(yī)師未能及時發(fā)現(xiàn)嵌頓性腹股溝疝而按腸梗阻治療，則可能導(dǎo)致腸壞死而被迫行腸切除手術(shù)；由于忽視腹部查體未能及時發(fā)現(xiàn)消化道急性穿孔患者腹膜刺激征，僅依據(jù)腹部立位X線陰性予解痙、抗炎治療未及時手術(shù)，則可能延誤病情。另外，除了腹部查體，心肺聽診也是必要的，左下肺炎可引起左上腹痛，右下肺炎可引起右上腹痛，患側(cè)下肺聽診可問及啰音；心臟聽診呈房顫律，突發(fā)腹痛且癥狀重而體征輕者需高度懷疑腸系膜上動脈栓塞[4]。

3.4 輔助檢查 對于急性腹痛之常見病、多發(fā)病診斷所需輔助檢查項目，急診科醫(yī)師一般比較熟悉，在此不再贅述。在此指出，針對非創(chuàng)傷急性腹痛患者，腹部CT有重要價值，檢查時需平掃+增強(qiáng)，僅予平掃則價值大大下降[5]。在搶救室，關(guān)鍵是要處理好各種少見病及重癥腹痛患者，輔助檢查必須要有很強(qiáng)的針對性。例如，懷疑主動脈夾層者在穩(wěn)定生命體征的前提下盡快行平掃及增強(qiáng)CT，明確診斷及分型，指導(dǎo)下一步治療；懷疑食管穿孔或破裂者予碘伏醇食管造影而絕對不能行硫酸鋇食管造影，以免人為加重縱隔污染或感染而影響下一步治療[6]；懷疑糖尿病酮癥酸中毒者予尿常規(guī)、血糖、血氣分析及電解質(zhì)等檢查，了解內(nèi)環(huán)境紊亂情況；懷疑腸系膜上動脈栓塞者予平掃及增強(qiáng)CT的同時，行D-二聚體檢查；懷疑肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎等重癥感染患者在常規(guī)檢查的同時，予CRP、PCT檢查，評估感染程度。

3.5 綜合分析 結(jié)合生命體征、病史、查體及相應(yīng)輔助檢查，急診科醫(yī)師需綜合分析并迅速作出臨床診斷，在不能明確診斷的情況下則要作出病情評估，患者有無短時間迅速死亡可能，有無病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命可能。筆者曾接診下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診一例50歲急性腹痛男性患者，以“突發(fā)上腹痛10小時”為主訴，到達(dá)急診搶救室已有休克表現(xiàn)，雙上肢血壓均低于

90/60mmHg，神志淡漠，皮膚濕冷，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛。心電圖示心肌缺血改變，腹腔穿刺抽出血性液。保留導(dǎo)尿，尿量＜17mL/h。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高。初步診斷考慮“腸壞死穿孔，急性彌漫性腹膜炎、感染性休克”，予擴(kuò)充血容量、抗感染治療，生命體征暫時穩(wěn)定后予急診CT平掃+增強(qiáng)證實為主動脈夾層DeBakey I型，由于冠狀動脈、主動脈弓、腸系膜上動脈、腎動脈均受累，故出現(xiàn)以上相應(yīng)臨床表現(xiàn)，由于病情危重，搶救無效，患者最終死亡。由此可見，主動脈夾層由于累及血管范圍不同，臨床表現(xiàn)變化多端，極易誤診且后果極其嚴(yán)重[7]。筆者還曾接診一67歲女性患者，以“飽餐后腹痛、嘔吐伴胸悶30min”為主訴。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛。血常規(guī)、血淀粉酶、心梗三項正常。心電圖示房顫，心室率84次/min。上腹部CT示食管裂孔疝，請胸外科會診后留觀予胃腸減壓、解痙、抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，患者胸悶、嘔吐癥狀緩解，腹痛不緩解。1h后突發(fā)暗紅色血便300～400mL，診斷下消化道出血，原因考慮急性腸系膜上動脈栓塞，急診行DSA證實診斷，予溶栓治療并行腸系膜上動脈支架植入治療，2h后患者腹痛癥狀逐漸緩解、消失[8]。急診科醫(yī)師面對患者復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，首先盡量用一個疾病去概括和解釋，因為在臨床實踐中，同時存在多種關(guān)連性不大的疾病的幾率很小。當(dāng)經(jīng)證實確有幾種疾病同時存在時，則要分清主次和輕重緩急，不可強(qiáng)求以“一元論”解釋。筆者曾夜班巡視急診觀察室，發(fā)現(xiàn)一19歲男性患者，門診病歷記錄既往體健，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，腹部B超未見明顯異常，以腹痛待查留觀予輸液抗炎、解痙治療，無家屬留陪，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，緊急轉(zhuǎn)移至急診搶救室，急查心電圖正常，血氣分析、血糖、電解質(zhì)示嚴(yán)重代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，血糖測定值超過檢測上限，血液標(biāo)本稀釋后再次測定血糖竟高達(dá)40mmol/L。保留導(dǎo)尿，急查尿常規(guī)示葡萄糖++++，酮體++++，動脈血氣分析pH值6.90。診斷糖尿病酮癥酸中毒，緊急予快速補(bǔ)液、靜滴胰島素降血糖消酮體、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂，10h后血糖降至

20mmol/L，患者清醒。該患者最終診斷為1型糖尿病，本次并發(fā)酮癥酸中毒考慮可能與上呼吸道感染有關(guān)。搶救成功后，參加搶救的醫(yī)生、護(hù)士甚為后怕，倘若沒有及時發(fā)現(xiàn)患者已發(fā)生意識障礙，緊急轉(zhuǎn)移至搶救室快速診斷、治療，后果不堪設(shè)想，患者很有可能發(fā)生不可逆腦損害甚至死亡。

3.6 醫(yī)患溝通 由于中國社會轉(zhuǎn)型過程中社會誠信度下降，對民眾衛(wèi)生科普宣傳力度不夠以及醫(yī)患雙方對于疾病掌握信息不對稱，醫(yī)患雙方容易在診治過程中發(fā)生誤解、矛盾或糾紛[9]。在急診搶救室處理的患者往往病情危重、急迫且診斷不一定明確，急診科醫(yī)師第一次溝通必須簡明扼要地口頭告知患者家屬目前病情嚴(yán)重性及馬上需要采取的診斷、搶救治療措施，然后立即投入搶救，急患方所急，待診斷進(jìn)一步明確后或生命體征初步穩(wěn)定后再第二次溝通告知患者家屬疾病診斷及可能預(yù)后，必要時書面告病重或病危。對于某些不夠熟悉的少見嚴(yán)重疾病，可請上級醫(yī)師指導(dǎo)診治并與患方有效溝通，盡可能減少或避免由于溝通不夠?qū)е碌尼t(yī)療糾紛[10]。

綜上所述，經(jīng)急診搶救室處理的非創(chuàng)傷急性腹痛潛在危險性巨大，需及時搶救治療，高度重視鑒別診斷，重點排除致命性疾病，從而改善預(yù)后，同時與患者家屬有效溝通，減少或避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

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Objective Through retrospective analysis of 274 cases with non traumatic acute abdominal pain managed in emergency rescue room, in order to strengthen the understanding of lethal acute abdominal pain and improve the success rate of rescue. Methods 274 patients with non traumatic acute abdominal pain managed in emergency rescue room of the affi liated hospital of Jiangsu university from January 2013 to December 2013 were analyzed retrospectively. The history, symptoms, signs, assistant examination and fi nal diagnosis of the patients were summarized and the focus was lethal acute abdominal pain. Results Among the patients with non traumatic acute abdominal pain managed in emergency rescue room, rapidly fatal diseases accounted for 12.04%(33 cases), life-threatening diseases accounted for 16.42%(45 cases). The two together accounted for 28.46%. Conclusion There was great potential medical risk in patients with non traumatic acute abdominal pain managed in emergency rescue room. We need to attach great importance to the differential diagnosis, emphatically exclude lethal disease, and improve the prognosis.

Emergency; Rescue room; Acute abdominal pain; Lethal

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.002

江蘇 212001 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 （梁亞鵬 劉志禎 尹其翔）

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