熊萬(wàn)紅，金 華

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 近視眼矯正科，安徽 蕪湖 241000)

角膜地形圖檢查是準(zhǔn)分子激光手術(shù)的一項(xiàng)非常重要的檢查，關(guān)系到術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的掌握，如篩選出早期的圓錐角膜，術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，術(shù)后效果的評(píng)價(jià)，角膜愈合的動(dòng)態(tài)觀(guān)察均有重要的臨床指導(dǎo)意義［1］。而這種檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性受多因素的影響，除了操作者的拍圖技術(shù)外，也受患者自身配合好壞的影響。因眼球檢查部位的特殊性，個(gè)體眼部先天條件的不同，且該檢查是在暗室下進(jìn)行并伴有聲光刺激，導(dǎo)致患者在檢查的配合中往往存在害怕、緊張、擔(dān)心等不良心理因素，會(huì)直接影響機(jī)體生理功能的變化如眼瞼的壓力、淚液的張力、角膜表面等，這些變化會(huì)引起測(cè)量誤差［2］，影響對(duì)檢查結(jié)果的判斷。因此，我們針對(duì)不同患者的具體情況進(jìn)行人性化的護(hù)理措施，提高了拍圖的成功率，獲得了可靠的檢查圖片資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～6月來(lái)我院行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)的近視患者112例(224眼)，按照患者就診時(shí)間的單、雙周分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組(均獲得患者知情同意)，每組各56例，其中對(duì)照組男36例，女20例，年齡17～53歲，平均(23.73±7.23)歲;實(shí)驗(yàn)組男37例，女19例，年齡17～42歲，平均(20.77±4.80)歲;兩組患者均無(wú)其他眼部疾病。儀器采用美國(guó)產(chǎn)的AstraMax角膜地形圖系統(tǒng)。兩組患者在年齡、性別、眼部基本條件等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一人操作。對(duì)照組按照正常接診程序進(jìn)行檢查，包括:①拍圖前向患者介紹檢查的一般過(guò)程;②講解配合時(shí)如何進(jìn)行瞪眼、注視和瞬目的方法;③給予一般的心理護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行人性化的護(hù)理措施，具體方法如下。

1.2.1 優(yōu)化檢查環(huán)境、做好心理護(hù)理 該項(xiàng)檢查是在暗室內(nèi)進(jìn)行的，加上近視患者本身視力不好，為了避免患者起初進(jìn)入暗室的不適應(yīng)和緊張，我們帶領(lǐng)患者進(jìn)入室內(nèi)，調(diào)整好坐高、頭位、眼位后再關(guān)燈或拉攏窗簾，讓患者有熟悉檢查環(huán)境的心理準(zhǔn)備。其次，對(duì)不同文化、不同年齡層次的患者及家屬做到主動(dòng)熱情接待，盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言介紹檢查的過(guò)程，耐心解答患者的疑問(wèn)。告訴患者檢查時(shí)伴隨有燈光和聲響，使用的是紅外線(xiàn)和白色燈光，如同給眼睛拍照片，解釋這是一項(xiàng)對(duì)眼睛沒(méi)有創(chuàng)傷的檢查。另外在拍圖時(shí)允許親友陪伴，對(duì)患者的配合及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，鼓勵(lì)患者將前額和下巴一直放在支架上，牙齒合攏，以減輕心理壓力。

1.2.2 強(qiáng)化咨詢(xún)、保證患者多渠道獲得手術(shù)及檢查的相關(guān)信息 由于檢查結(jié)果關(guān)系到手術(shù)適應(yīng)證的掌握，作為患者及家屬希望獲得更多相關(guān)信息，從而做出正確選擇。因此，中心開(kāi)通多條信息渠道，包括醫(yī)院網(wǎng)站、咨詢(xún)電話(huà)、手術(shù)宣傳冊(cè)、手術(shù)宣傳墻、候診大廳內(nèi)滾動(dòng)播放的準(zhǔn)分子激光手術(shù)的宣傳片，以滿(mǎn)足不同患者對(duì)手術(shù)及檢查信息的需求。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，通過(guò)咨詢(xún)?nèi)媪私饣颊咦黾す獬C正手術(shù)的目的;對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況及心理狀態(tài);讓患者能充分認(rèn)識(shí)該手術(shù)的利弊，打消顧慮和來(lái)自其他途徑一些不正確傳言;也有助于全面評(píng)估患者眼部狀況，如瞼裂大小、有無(wú)上瞼下垂等。

1.2.3 對(duì)檢查配合的方法和要點(diǎn)給予人性化的指導(dǎo)和協(xié)助

1.2.3.1 拍圖前由1名醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行瞪眼和瞬目訓(xùn)練:先做示范，再由患者面對(duì)墻鏡進(jìn)行練習(xí)，要求努力瞪大眼睛并保持固視3 s以上;瞬目時(shí)，動(dòng)作要快，每次快速眨眼2～4次，不能用力擠眼。一般訓(xùn)練3次左右待患者掌握要領(lǐng)后接受檢查。

1.2.3.2 協(xié)助拍圖 拍圖前應(yīng)再次評(píng)估患者眼部情況，對(duì)眼球內(nèi)陷、“睜不大”、特別緊張等患者必要時(shí)協(xié)助拍圖，因要求所拍圖片的分析區(qū)域大于70%為有效。如果患者用力睜大眼睛后角膜暴露面積仍然較小，拍圖時(shí)應(yīng)由護(hù)士協(xié)助上提眼瞼，注意不能壓迫眼球;再次通過(guò)顯示屏觀(guān)看眼球暴露的面積，試著輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)頭位做一些調(diào)整，如給左眼拍圖時(shí)，頭稍偏向右側(cè)，避免鼻部陰影;然后囑咐患者自然眨眼數(shù)次，瞬時(shí)睜大眼睛完成拍圖?？梢愿淖儽粍?dòng)配合狀態(tài)，幫助患者更好地完成檢查。

1.2.3.3 檢查時(shí)間干預(yù) 對(duì)患有角膜炎、隱形眼鏡停戴時(shí)間短、中度以上干眼癥患者，在檢查中如發(fā)現(xiàn)拍攝的圖片不清晰、不對(duì)稱(chēng)及可疑圓錐角膜，通過(guò)滴用玻璃酸鈉眼液15 min后再次拍圖，仍然不理想者，則采取兩次檢查的方法。對(duì)初次就診時(shí)所拍圖片資料僅供參考，經(jīng)醫(yī)生診斷治療后再預(yù)約復(fù)查一次，以免因角膜表面淚膜的不穩(wěn)定及炎癥等因素影響成像的質(zhì)量。

1.3 納入有效圖像標(biāo)準(zhǔn) ①每只眼睛拍圖3次以上;②選擇圖像清晰、色彩極差小，重復(fù)性好的圖片，根據(jù)不同的圖形形態(tài)，記錄單眼圖形本身的重復(fù)性，采用最直觀(guān)的指標(biāo)包括最大散光軸位差≤5°或＞5°;角膜曲率 K1－K2 差值≤－0.25D 或 ＞ －0.25D;形狀系數(shù)(SF)≤0.2或＞0.2;有效面積≥70%或＜70%;③記錄拍攝第一張圖片到完成最后一張圖片的時(shí)間及拍圖次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查時(shí)間及拍圖次數(shù)進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組拍圖次數(shù)和檢查時(shí)間均明顯少于對(duì)照組 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者檢查時(shí)間及拍圖次數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者檢查時(shí)間及拍圖次數(shù)比較(±s)

組別 n 檢查時(shí)間(min) 拍圖次數(shù)(次)56 5.09 ±1.18 7.93 ±1.40對(duì)照組 56 6.79 ±3.11 9.09 ±1.59 t值 3.812 4.105 P值實(shí)驗(yàn)組＜0.01 ＜0.01

2.2 對(duì)兩組患者檢查圖像的重復(fù)性指標(biāo)及檢查面積進(jìn)行比較。兩組患者最大散光軸位差值、形狀系數(shù)的改變和有效檢查面積的比較均有明顯差異P＜0.05，而角膜曲率 K1－K2 差值比較，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圖像重復(fù)性指標(biāo)及檢查面積比較

3 討論

人性化護(hù)理是在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士從病人的角度出發(fā)來(lái)探討其內(nèi)心世界，滿(mǎn)足其需求、鼓勵(lì)其參與護(hù)理的過(guò)程，可以減輕病人的心理壓力［3］。角膜地形圖檢查是每個(gè)患者做激光矯正手術(shù)的必查項(xiàng)目，但眼睛是人體重要的視覺(jué)器官，大多數(shù)患者對(duì)激光手術(shù)的效果充滿(mǎn)期待，同時(shí)也對(duì)各種檢查伴有不同程度的擔(dān)心和害怕。另外患者在就醫(yī)的過(guò)程中，他們期望家屬與社會(huì)的認(rèn)同和尊重的渴望會(huì)愈加強(qiáng)烈［4］。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和家屬的一言一行都很敏感，有些患者完全是順著家屬的意愿前來(lái)手術(shù)的，所以，檢查過(guò)程中我們?cè)试S家屬陪伴，及時(shí)鼓勵(lì)和肯定患者的配合，同時(shí)做好患者和家屬言語(yǔ)的交流，以消除不良心理因素的影響。這就要求醫(yī)務(wù)人員不僅要具備熟練的技術(shù)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，積極做好患者的心理護(hù)理，以減輕其心理障礙，增加其安全感［5－6］。

人性化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比更能體現(xiàn)出現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的人文關(guān)懷［7］。相比檢查前的常規(guī)講解，對(duì)照組患者對(duì)該檢查的理解僅停留在理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)。而實(shí)驗(yàn)組患者則通過(guò)人性化的指導(dǎo)和幫助如瞪眼和瞬目訓(xùn)練獲得了親身體驗(yàn)，提高了患者配合的依從性。有報(bào)道模擬訓(xùn)練可以提高患者的認(rèn)知力，增強(qiáng)術(shù)中配合意識(shí)和心理承受能力，是一種實(shí)用性強(qiáng)的行為訓(xùn)練措施［8］。瞪眼訓(xùn)練可以獲得自然狀態(tài)下盡可能大的檢查面積;注視訓(xùn)練增強(qiáng)了眼球固視能力，眼位固定有利于拍圖;通過(guò)瞬目、治療炎癥及滴用玻璃酸鈉眼液15 min后再次拍圖，可以降低一部分因干眼或淚膜穩(wěn)定性降低引起的角膜地形圖的假陽(yáng)性率［9］;必要時(shí)給予協(xié)助拍圖，減少了因多次拍圖，燈光刺激引起的不適感。讓患者保持一個(gè)良好的生理和心理狀態(tài)，有利于完成檢查，提高拍圖質(zhì)量。

本研究主要探討人性化護(hù)理措施對(duì)角膜地形圖檢查結(jié)果的影響，盡管臨床上有各種類(lèi)型的角膜地形圖，反映角膜地形圖變化的量化指標(biāo)也有許多，但是我們選擇了比較容易觀(guān)察的指標(biāo)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)，也是角膜地形圖最基本的檢查信息資料。由本文結(jié)果可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組拍圖的時(shí)間和次數(shù)均少于對(duì)照組;圖形重復(fù)性指標(biāo)中除了角膜曲率差值(P＞0.05)外其余各項(xiàng)指標(biāo)及有效檢查面積都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。本次研究中角膜曲率差值雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是并不能說(shuō)明兩組患者角膜地形圖的情況沒(méi)有差別，這有可能是樣本量小數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差的原因。本文研究表明，人性化護(hù)理可以幫助患者順利地完成檢查，為診斷治療提供了可靠的檢查資料。

［1］陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.

［2］高原，樊鄭軍，陳小莉，等.AstraMax角膜地形圖在圓錐角膜早期診斷中的作用［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，17(3):152.

［3］王斌全，趙曉云.人性化護(hù)理的歷史背景［J］.護(hù)理研究，2008，1(22):93.

［4］張敏青，申琴.人性化護(hù)理在門(mén)診護(hù)理工作中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(33):676.

［5］史宇紅，龐穎，張蕊.準(zhǔn)分子屈光手術(shù)中心實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)的體會(huì)［J］.天津護(hù)理，2011，4(19):106.

［6］張曉宇，王晶.準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療近視圍手術(shù)期的健康教育［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，12(20):137.

［7］高彩芬，魏國(guó)英.人性化護(hù)理在結(jié)腸鏡檢查患者中的效果評(píng)價(jià)［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(19):3016.

［8］曾登芬，劉曉紅，白繼，等.模擬訓(xùn)練對(duì)屈光不正矯正手術(shù)中頭位和眼位的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):600.

［9］杜長(zhǎng)虹.玻璃酸鈉對(duì)角膜地形圖結(jié)果的影響［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，9(12):1172.