周 潔，王維思，沈明坤，王 猛

(無錫市婦幼保健院 麻醉科，江蘇 無錫 214000)

芬太尼屬于人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射后，可引起嗆咳反應(yīng)(fentanyl cough reflex，F(xiàn)CR)，其嗆咳發(fā)生率可高達(dá) 65%［1］。噴他佐辛是一種混合型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，既是k受體和σ受體激動(dòng)劑，也是部分μ受體拮抗劑，有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。國內(nèi)外均有研究表明靜脈預(yù)注噴他佐辛能顯著抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［2－3］，但報(bào)道較少。故本文擬對(duì)小劑量噴他佐辛抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的效果做一臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月～2015年2月本院擬擇期全麻下行婦科手術(shù)的女性患者120例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2或＜18 kg/m2，肝腎功能障礙，有吸煙史，有哮喘史，有慢性支氣管炎病史，2周內(nèi)有上呼吸道感染病史，正在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及長期使用阿片類精神類藥物的患者。所有患者隨機(jī)分為兩組，每組60例，分別為生理鹽水組(S組)和噴他佐辛組(P組)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室前無任何術(shù)前用藥。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓NIBP、心率HR、血氧飽和度SpO2、心電圖ECG，開放前臂靜脈，安靜5 min后，P組患者靜脈給予噴他佐辛0.2 mg/kg(用生理鹽水稀釋至5 mL)，S組患者靜脈給予5 mL生理鹽水。5 min后兩組均于2 s內(nèi)靜脈注射芬太尼2 μg/kg，2 min后靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管插管，機(jī)械通氣。整個(gè)研究過程中患者血氧飽和度(SpO2)均維持在95%以上。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的基礎(chǔ)值(T0)、給予噴他佐辛或生理鹽水3 min(T1)、給予芬太尼2 min(T2)時(shí)患者的平均動(dòng)脈壓MAP及心率HR的變化，同時(shí)記錄靜注芬太尼后2 min內(nèi)兩組患者嗆咳反應(yīng)出現(xiàn)的次數(shù)及強(qiáng)度。強(qiáng)度評(píng)級(jí):輕度嗆咳1～2次;中度嗆咳3～4次;重度嗆咳≥5次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，見表1。兩組間T0、T1、T2時(shí)患者的MAP和HR的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，見表2。S組輕度、中度、重度的嗆咳發(fā)生率(21.7%、13.3%、8.3%)共43.3%明顯高于 P 組(3.3%、0、0)的 3.3%，χ2=26.832，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 3。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) ASA(Ⅰ/Ⅱ)41.4 ±10.8 20.9 ±1.8 45/15 P 組(n=60) 38.8 ±8.9 21.1 ±1.9 43/17 t(或 χ2)值 1.44 0.59 0.17 P值S組(n=60)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者M(jìn)AP和HR的比較(±s)

表2 兩組患者M(jìn)AP和HR的比較(±s)

T0 T1 T2組別MAP(mmHg) HR(次/min)MAP(mmHg) HR(次/min)MAP(mmHg) HR(次/min)S 組(n=60) 84.9 ±4.4 81.2 ±1.9 84.8 ±4.3 81.1 ±2.6 81.1 ±3.1 76.0 ±2.8 P 組(n=60) 84.8 ±4.6 81.9 ±2.3 84.2 ±3.8 80.6 ±1.5 80.9 ±2.4 75.3 ±2.9 t值 0.122 1.818 0.810 1.290 0.395 1.345 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者嗆咳反應(yīng)的比較(n，%)

3 討論

對(duì)于臨床上合并有顱內(nèi)高壓、開放性眼外傷、主動(dòng)脈夾層、氣胸及反應(yīng)性氣道疾病的患者，靜脈注射芬太尼后誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)(FCR)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［4－5］。近年來，F(xiàn)CR得到了越來越多的關(guān)注，愈來愈多的學(xué)者對(duì)其機(jī)制及防治進(jìn)行了相關(guān)研究，提出了一系列有效的藥物防治措施供臨床參考，然而這些藥物均有各種不同程度的不良反應(yīng)，例如地塞米松起效較慢，需提早應(yīng)用，且對(duì)血糖有一定的影響;麻黃堿可引起血壓升高、心悸等不良反應(yīng);氯胺酮不適合應(yīng)用于高血壓患者;可樂定不適合應(yīng)用于低血壓患者。

Ai等［2］研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前5 min預(yù)先靜脈注射噴他佐辛0.5 mg/kg，嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率僅為4.3%，較對(duì)照組的 22.6%明顯減少(P ＜0.05)，能顯著抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。本研究選擇小劑量噴他佐辛0.2 mg/kg在麻醉誘導(dǎo)前5 min預(yù)先靜脈注射，其嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率僅為3.3%，較對(duì)照組(S組)的43.3%明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯著抑制了芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)，這與Ai等［2］的研究結(jié)果相似，且兩組間 T0、T1、T2時(shí)患者的MAP和HR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，表明預(yù)先靜脈注射小劑量噴他佐辛0.2 mg/kg并不影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，沒有明顯的不良反應(yīng)。因此，選擇小劑量噴他佐辛(0.2 mg/kg)既可保證抑制嗆咳反應(yīng)的效果，又無明顯不良反應(yīng)。

有研究報(bào)道表明麻醉誘導(dǎo)期間降低芬太尼給藥劑量、減慢給藥速度均能降低芬太尼誘發(fā)FCR的發(fā)生率。李紅帥等［6］研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)上肢靜脈給予2 μg/kg的芬太尼，嗆咳的發(fā)生率也高達(dá)32%，因此本研究芬太尼的誘導(dǎo)劑量選擇2 μg/kg。Chen等［7］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前臂靜脈分別以2 s和15 s給予芬太尼，嗆咳發(fā)生率為44%和8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故本研究選擇在2s內(nèi)靜脈注射芬太尼。

噴他佐辛是一種混合型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，對(duì)k受體和σ受體有激動(dòng)作用，同時(shí)對(duì)μ受體也有部分的拮抗作用，其抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的機(jī)制尚不明確，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①μ受體和k受體存在于氣管支氣管樹中，參與支氣管的反射性收縮和嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，噴他佐辛作為μ受體部分拮抗劑搶先占據(jù)μ受體，阻斷了芬太尼與μ受體的結(jié)合，減少了芬太尼激動(dòng)μ受體后產(chǎn)生的嗆咳反應(yīng)［8］;②嗆咳反應(yīng)的發(fā)生與刺激迷走神經(jīng)C纖維受體(已知的還有J或近毛細(xì)血管感受器)和RARs的程度，以及肺部、支氣管C纖維感受器、RARs的激活等機(jī)制誘發(fā)嗆咳和中央門控機(jī)制抑制嗆咳之間的相互作用有關(guān)［9］;噴他佐辛可通過一種中央門控機(jī)制作用于C纖維受體抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈給予小劑量噴他佐辛(0.2 mg/kg)抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的效果確切，且無明顯不良反應(yīng)。本研究的局限性在于研究對(duì)象均為正常成年女性，缺乏對(duì)男性患者的觀察資料;對(duì)于噴他佐辛抑制嗆咳反應(yīng)的機(jī)制、最適劑量以及對(duì)芬太尼鎮(zhèn)痛作用的影響尚待作進(jìn)一步研究。

［1］Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et al.Intravenous lidocaine and ephedrine，but not propofol，suppress fentanyl induced cough［J］.Can J Anesth，2004，51(7):654 －659.

［2］Ai Q，Hu Y，Wang Y，et al.Pentazocine pretreatment suppresses fentanyl induced cough［J］.Pharmacol Rep，2010，62(4):747 －750.

［3］孟鎮(zhèn)鎮(zhèn)，張林，王世端，等.噴他佐辛對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(1):42 －43.

［4］Tweed WA，Dakin D.Explosive coughing after bolus fentanyl injection［J］.Anesth Analg，2001，92:1442 －1443.

［5］Agarwal A，Azim A，Ambesh S，et al.Salbutamol，beclomethasone or sodium chromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl［J］.Can J Anaesth，2003，50:297 －300.

［6］李紅帥，龐磊，王班，等.芬太尼不同給藥劑量對(duì)全麻病人FCR的研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷，2011，15(6):1103 －1104.

［7］陳曄明，陳雯婷，梁仕偉，等.注藥速度與注藥部位對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率與出現(xiàn)時(shí)間的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(2):339 －340.

［8］Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediateinhibition of cough and reflex bronehoconstrietion in guinea pigs［J］.Pharmaeol Exp Ther，1990，252(2):863 － 868.

［9］Widdieombe JG.Neurophysiology of the cough reflex［J］.Eur Respir J，1995，8(7):1193 －1202.