陶 沙，石小軍，張仁濤，丁銀滿(mǎn)

(宣城市人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 宣城 242000)

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma of bladder，IPB)是一種臨床少見(jiàn)的，以腫瘤內(nèi)翻性生長(zhǎng)為特征的良性尿路上皮腫瘤。它具有多樣性，復(fù)發(fā)性，易伴生移行細(xì)胞癌(TCC)等特點(diǎn)［1］，需通過(guò)膀胱鏡活檢病理及術(shù)后病理確診;TURBT為其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式，但就術(shù)后是否行規(guī)范的膀胱局部化療及定期膀胱鏡隨訪(fǎng)尚存爭(zhēng)議。近年來(lái)我院收治了膀胱IPB患者共12例，現(xiàn)針對(duì)其臨床資料做一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月～2015年3月我院共收治膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者12例，其中男性10例，女性2例;年齡39～65歲，平均為(56.1 ±7.3)歲。所有患者均經(jīng)病理明確診斷為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者臨床病程大約3 d～1年不等，表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿3例，尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀4例，排尿困難1例，無(wú)臨床癥狀僅體檢B超發(fā)現(xiàn)3例。所有患者入院查體膀胱區(qū)域均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。尿常規(guī)中白細(xì)胞升高3例，紅細(xì)胞升高6例。B超檢查可見(jiàn)占位性病變的7例，膀胱壁毛糙4例。靜脈尿路造影中發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)充溢缺損5例，上尿路均無(wú)異常改變。膀胱鏡下表現(xiàn):10例為單個(gè)瘤體，2例相鄰的兩處瘤體，腫瘤直徑1～3.5 cm;10例腫瘤有細(xì)蒂，2例基底部較寬廣;瘤體基本都生長(zhǎng)在膀胱三角區(qū)及周邊。

1.3 治療方法 12例患者均行TURBT，其中1例合并前列腺增生，同時(shí)行前列腺電切手術(shù)。電切范圍至腫瘤周?chē)ｐつぜs1～1.5 cm，深度達(dá)淺肌層。所有患者術(shù)后6 h內(nèi)即刻膀胱灌注化療，其中7例使用表柔比星(30 mg/次)，3例使用絲裂霉素(20 mg/次)，2例使用吉西他濱(1 g/次)。術(shù)后每周1次膀胱灌注化療，8周后改每月1次，共持續(xù)2年。所有患者出院后建立復(fù)查隨訪(fǎng)機(jī)制(每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超、尿常規(guī)，4～6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后病理明確診斷為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤(圖1)。其中1例合并尿路上皮乳頭狀瘤(低度惡性潛能)，另1例合并膀胱低級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮癌。2例患者術(shù)后第3個(gè)月行經(jīng)尿道膀胱腫瘤基底復(fù)切術(shù)，術(shù)后病理提示:膀胱黏膜慢性炎癥伴壞死組織，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。12例患者術(shù)后密切隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～36個(gè)月，隨訪(fǎng)期間每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，4～6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。隨訪(fǎng)期間B超與膀胱鏡均未見(jiàn)膀胱內(nèi)IPB復(fù)發(fā)及發(fā)生其他尿路上皮腫瘤。

圖1 表面被覆正常尿路上皮，上皮下可見(jiàn)密集的Brunn巢，灶性區(qū)呈腺樣分化，上皮細(xì)胞呈柱狀(HE×100)

3 討論

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤在臨床上發(fā)病率較低，DARRAS J等［2］報(bào)道IPB的發(fā)病率約占泌尿系腫瘤發(fā)病率的2.2%。IPB男女發(fā)病比例為5.8∶1;平均發(fā)病年齡為59.3歲。我院于2011年8月～2015年3月期間共收治泌尿系統(tǒng)腫瘤患者468例，IPB占2.56%。本組12例患者，男女比例為5∶1;平均年齡為(56.1±7.3)歲。目前該病的發(fā)生原因尚未明確，可能與分子水平的基因變化有關(guān)。IPB的組織學(xué)上與腺性膀胱炎、增殖性膀胱炎等有一定相似性，所以慢性炎癥的刺激是IPB發(fā)病的重要因素。Kunze 等［3］運(yùn)用 N-丁基-N-(4-羥丁基)-亞硝胺成功制作出了IPB的小鼠模型，提出IPB與化學(xué)致癌物質(zhì)之間存在相關(guān)性。分析12例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)6例有吸煙史，4例有慢性炎癥刺激癥狀，1例合并有前列腺增生、尿道外口狹窄。

IPB的臨床檢查手段主要有尿常規(guī)、泌尿系彩超、尿路造影、盆腔CT及膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查對(duì)臨床診斷幫助最大，可直接觀察腫瘤發(fā)生的部位、外觀并可行組織活檢。膀胱鏡下IPB有如下特點(diǎn):瘤體直徑大多小于3 cm，外觀呈分葉海藻狀，或粗短的乳頭狀，部分瘤體分成2～3個(gè)，互相之間不相連。瘤體表面被覆黏膜上皮，表面光滑呈灰白色，腫瘤血管少見(jiàn)［4］。本組12例患者鏡下表現(xiàn)基本符合以上特征。常規(guī)檢查手段較難區(qū)分與腺性膀胱炎及非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，但能對(duì)IPB的早期篩查起到一定作用。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式和細(xì)胞分化程度，IPB被分為小梁型和腺體型兩類(lèi)。根據(jù)組織來(lái)源，可分為膀胱源性和前列腺源性，前者角蛋白抗體呈陽(yáng)性，后者前列腺特異抗原抗體呈陽(yáng)性。腺體型起源于前列腺間質(zhì)細(xì)胞，而小梁型來(lái)源于膀胱基底細(xì)胞?；窘M織學(xué)表現(xiàn)為:表面被覆移行上皮，條索間互相吻合，核分裂相缺乏或少見(jiàn)，腫瘤邊界清楚，呈向下內(nèi)翻性生長(zhǎng)，一般不侵及肌層，部分病例的基底部邊緣可見(jiàn)Brunn巢和Brunn芽［5－6］。12例患者術(shù)后病理切片鏡下觀察均符合以上表現(xiàn)，診斷為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。病理診斷是IPB確診的唯一依據(jù)。IPB更傾向于上皮的良性病變，但細(xì)胞增值性強(qiáng)，同時(shí)常合并移行上皮細(xì)胞癌［7］。

手術(shù)切除是IPB的臨床治療的主要方法。因IPB病變局限于黏膜固有層，TURBT為其手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方式。如腫瘤較大、多發(fā)、伴有惡變或侵犯輸尿管開(kāi)口，可考慮采取膀胱部分切除，甚至根治性全膀胱切除術(shù)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤細(xì)胞中可檢測(cè)出核增殖抗原，所以IPB是具有增殖活性的良性腫瘤［8］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IPB可與其他泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤合并發(fā)生，IPB切除術(shù)后也存在復(fù)發(fā)。Mattelaer等［9］在文獻(xiàn)中報(bào)道，多發(fā)、伴發(fā)惡性腫瘤、復(fù)發(fā)及惡變的病例占IPB數(shù)量的10% ～15%，Cheng等［10］總結(jié)國(guó)外文獻(xiàn)研究結(jié)果，提出IPB的復(fù)發(fā)率為4%，6%IPB合并尿路上皮癌，進(jìn)一步進(jìn)展為尿路上皮癌占3%。提示該病可能有向惡性轉(zhuǎn)變的可能及易并存其他尿路上皮腫瘤。在本次收集的病例中，1例合并非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，1例合并上皮乳頭狀瘤，占16.6%。作者認(rèn)為我國(guó)IPB發(fā)病年齡輕，生活環(huán)境及工作環(huán)境中化學(xué)致癌物質(zhì)刺激增加，男性患者比例高(吸煙率高)，合并前列腺增生等下尿路梗阻引起慢性膀胱炎癥等因素，可能導(dǎo)致IPB的復(fù)發(fā)率及惡變率的升高，應(yīng)引起高度重視。根據(jù)低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方案及隨訪(fǎng)方案［11］指南，IPB術(shù)后應(yīng)接受規(guī)范的膀胱灌注化療以及定期的膀胱鏡檢查。本組12例患者因術(shù)后均定期行膀胱灌注化療，在復(fù)查隨訪(fǎng)的時(shí)間段內(nèi)未發(fā)現(xiàn)IPB復(fù)發(fā)及惡變。因此，我們認(rèn)為膀胱局部化療可有效預(yù)防IPB的復(fù)發(fā)及惡變，改善該病的預(yù)后;同時(shí)積極復(fù)查B超、尿常規(guī)及膀胱鏡可早期發(fā)現(xiàn)IPB的復(fù)發(fā)及惡變，也增加患者對(duì)該病的重視，在醫(yī)師的指導(dǎo)下盡可能消除IPB的發(fā)病誘因(戒煙、規(guī)范治療慢性膀胱炎癥，去除下尿路的梗阻等)。

由于IPB病例資料較少，隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，針對(duì)該病術(shù)后灌注使用的化療藥物無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的效果評(píng)價(jià)，尚需更多的臨床研究，更加明確IPB的診療方案。

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