潘 勐，陳曉鵬，鮑勝華，崔 巍，張文君

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

膽總管結(jié)石目前仍為我國的常見病和多發(fā)病，給患者造成極大的創(chuàng)傷，隨著微創(chuàng)外科理念不斷深入人心，腹腔鏡技術(shù)得到長足的發(fā)展。腹腔鏡輔助膽總管探查術(shù)也日益成熟，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療。膽總管探查術(shù)后選擇放置T管引流還是一期縫合一直是肝膽外科爭論的焦點，并未形成統(tǒng)一的共識。我們根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院2011年1月～2013年12月97例行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的膽總管結(jié)石患者，分為T管引流組和一期縫合組進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重的心肺功能不全的患者;②合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者;③合并有急慢性膽管炎的患者;④合并有胰腺炎的患者;⑤術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為B級或C級的患者;⑥既往有膽總管手術(shù)史的患者。

選取我院2011年1月～2013年12月的97例符合以上標(biāo)準(zhǔn)的行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者，分為膽總管切開術(shù)后T管引流組(簡稱T管引流組)和膽總管一期縫合組(簡稱一期縫合組)。T管引流組52例，其中男20例，女32例，年齡27～81 歲，平均(54.3 ±15.7)歲;膽總管均擴張，直徑≥1.0 cm，其中38例合并慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，既往有8例曾行腹部手術(shù)。一期縫合組45例，其中男18例，女27例，年齡25～79歲，平均(55.1 ±16.2)歲;膽總管直徑≥1.0 cm，其中 32 例合并有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，既往有5例曾行腹部手術(shù)史。

表1 T管引流組和一期縫合組術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全麻，按四孔法進腹，置入德國Storz高清腹腔鏡系統(tǒng)，膽總管結(jié)石若合并膽囊結(jié)石，先結(jié)扎膽囊管，結(jié)扎并切斷膽囊動脈，剝離膽囊床，暫時膽囊不予切除。經(jīng)膽囊管行膽道造影明確膽總管結(jié)石數(shù)目及位置。輕輕牽拉膽囊頸部固定好膽道，在腹腔鏡下充分顯露十二指腸上段膽總管，穿刺證實后縱形切開膽總管，切口長度以能輕松取出結(jié)石為度。充分沖洗并吸引膽管腔后，在膽道鏡探查下用網(wǎng)籃取凈結(jié)石。最后膽道鏡向下探查并順利進入十二指腸，向上探查證實左右肝管、肝總管均無結(jié)石，以生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮并無結(jié)石沖出。T管引流組將T管置入膽總管后用4-0可吸收無損傷血管縫線間斷縫合膽總管前壁，邊距1～2 mm，針距1～1.5 mm，再由T管緩慢注入生理鹽水，檢查縫合處無液體漏出，輕輕回抽即可抽出膽汁。一期縫合組用4-0可吸收無損傷血管縫線連續(xù)或間斷全層黏膜對黏膜縫合膽總管前壁，邊距1～2 mm，針距1～1.5 mm，并經(jīng)膽囊管注入生理鹽水或以干紗布條輕壓縫合的切口證實無膽漏。最后再次經(jīng)膽囊管膽道造影明確結(jié)石取凈后切除膽囊，兩組均徹底止血，沖洗腹腔，Winslow孔常規(guī)置引流管一枚，于右腹壁腔鏡戳孔處將T管和腹腔引流管引出固定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 97例患者手術(shù)均成功，T管引流組和一期縫合組平均手術(shù)時間為(163.5±25.7)min和(141.9±23.8)min，經(jīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 一期手術(shù)治愈率、殘石率 兩組患者術(shù)后均結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查隨訪2個月～半年，證實一期手術(shù)治愈率分別為84.62%(44/52)和86.67%(39/45)(P＞0.05)，一期手術(shù)治愈率兩組間比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T管引流組術(shù)后殘石率為15.38%(8/52)，均以膽道鏡經(jīng)T管竇道取出;一期縫合組術(shù)后殘石率為13.33%(6/45)(P＞0.05)，均行EST取石成功。術(shù)后殘石率兩組間比較的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥 T管引流組并發(fā)術(shù)后膽漏2例、電解質(zhì)紊亂3例、高淀粉酶血癥3例(達不到胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))、急性膽管炎1例，并發(fā)癥率為17.31%(9/52)，分別予以持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓吸引、補充電解質(zhì)、禁食及抑制胰酶分泌、抗感染等非手術(shù)方法治愈。一期縫合組并發(fā)術(shù)后膽漏4例、高淀粉酶血癥3例(達不到胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))，并發(fā)癥率為15.56%(7/45)(P ＞0.05)，分別通過持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓吸引、禁食及抑制胰酶分泌等保守治療后治愈。

2.4 術(shù)后住院時間、住院費用 兩組平均術(shù)后住院時間分別為(7.2 ±2.3)d 和(5.8 ±1.6)d(P ＜0.05)，平均住院費用分別為(26 426.9 ±5330.7)元和(21 037.0 ±4593.4)元(P ＜0.05)。兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 腔鏡膽總管探查術(shù)后T管引流組和膽管一期縫合組各項指標(biāo)比較(±s)

表2 腔鏡膽總管探查術(shù)后T管引流組和膽管一期縫合組各項指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)一期手術(shù)治愈率(%)術(shù)后殘石率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術(shù)后住院時間(d)住院費用(元)T 管引流組(n=52) 163.5 ±25.7 84.62 15.38 17.31 7.2 ±2.3 26 426.9±5330.7一期縫合組(n=45) 141.9 ±23.8 86.67 13.33 15.56 5.8 ±1.6 21 037.0 ±4593.4 t(χ2)值 4.271 0.082 0.082 0.054 3.515 5.292 P值 ＜O.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 兩種術(shù)式的利弊 目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)已成為外科治療膽總管結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，術(shù)后常放置T管引流，目的是防止發(fā)生膽管狹窄，通暢引流，術(shù)后也可以經(jīng)T管竇道取出殘石。缺點也日益顯露，主要是置管時間長，患者活動不便、術(shù)后護理較繁雜、術(shù)后可能T管脫落，以及拔管后發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎;此外，T管長期引流膽汁，可使膽汁丟失致電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，造成消化不良及內(nèi)環(huán)境紊亂。Ahmed等［1］指出相對于膽總管探查術(shù)后置T管引流，膽管一期縫合有較低的膽道并發(fā)癥發(fā)生率。Khaled和Saeed等人指出腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合是安全有效的，可以適當(dāng)?shù)赜脕砣〈鶷管引流［2－3］。膽總管一期縫合保證了膽汁正常循環(huán)，有效維持了膽道內(nèi)的正常壓力，減少了因膽腸返流所致的膽管炎及結(jié)石再生;同時避免了大量體液、電解質(zhì)和多種消化酶的丟失，有利于胃腸道功能恢復(fù)，對患者術(shù)后順利康復(fù)有重要意義。

3.2 膽總管一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證 黎明等［4］認(rèn)為符合膽總管切開一期縫合應(yīng)具備兩大基本原則:一是膽管無殘余結(jié)石;二是膽總管下段及壺腹部開口通暢。我們在實際臨床工作中也是遵循著這些原則，術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，術(shù)中嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證來操作。①術(shù)前檢查明確膽總管結(jié)石伴膽總管擴張超過1 cm，不存在膽管畸形、狹窄以及肝內(nèi)膽管結(jié)石，并排除惡性腫瘤［5］。②術(shù)中經(jīng)膽道鏡探查及術(shù)中多次膽管造影證實膽管內(nèi)結(jié)石已徹底取凈;且膽道鏡觀察到膽總管下端通暢，Oddi括約肌舒縮功能良好，膽道鏡可順利進入十二指腸。

3.3 膽總管一期縫合的主要并發(fā)癥防治 膽漏是膽總管一期縫合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見原因見于縫合較薄膽管壁導(dǎo)致針孔漏或縫合技術(shù)不佳造成的膽道切口滲漏。生理狀態(tài)下膽總管內(nèi)維持一定的壓力梯度，既能防止膽腸返流，也成為膽總管切口縫合后膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)［6］。當(dāng)膽總管下端狹窄或者Oddi括約肌張力增強時，膽總管壓力升高造成膽汁滲漏尤為明顯［7］。因此，膽管下端是否通暢成為膽漏發(fā)生與否的關(guān)鍵，若膽管下端通暢時，對于針孔及膽道切口滲漏，多在48～72 h消失［8］。術(shù)后第2天給予硫酸鎂粉水沖服導(dǎo)瀉，可促進Oddi括約肌松弛以減低膽道壓力［7］。在Winslow孔處常規(guī)放置引流管至關(guān)重要，可以及時發(fā)現(xiàn)膽漏并處理。

術(shù)后膽總管結(jié)石殘留也是膽總管手術(shù)治療后的棘手問題，可通過內(nèi)鏡解決。T管引流組患者有8例術(shù)后發(fā)生殘留結(jié)石，均經(jīng)T管竇道以膽道鏡取出;一期縫合組患者有6例術(shù)后發(fā)生殘留結(jié)石，均行EST取石成功。隨著術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影技術(shù)的推廣，部分病例在膽總管探查前后均進行了膽道造影，用生理鹽水2倍稀釋60%的泛影葡胺緩慢注入20 mL，攝片2次，再結(jié)合術(shù)中的纖維膽道鏡探查，可極大地減少膽管殘留結(jié)石的發(fā)生率，避免術(shù)中膽管問題的遺漏，最大程度地避免二次手術(shù)。

3.4 膽總管一期縫合技術(shù)關(guān)鍵 膽總管一期縫合技術(shù)的關(guān)鍵既要保證縫合牢靠無膽漏，也要保證縫合后不會造成膽管狹窄。我們在操作中總結(jié)了一些經(jīng)驗:①膽管壁一期縫合須注意全層黏膜對黏膜，并間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜，可有效防止膽漏;②由于絲線容易產(chǎn)生異物反應(yīng)可直接刺激膽道結(jié)石的再生，所以我們提倡使用可吸收無損傷血管縫線;③對于膽管壁菲薄者，縫合時針距不應(yīng)過大，控制在1～1.5 mm范圍內(nèi);④縫合密度均勻、適當(dāng)，且張力合適。

總之，只要嚴(yán)格篩選合適的病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，完善充足的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握腹腔鏡下縫合的技術(shù)要領(lǐng)，遵循術(shù)中取凈結(jié)石及膽總管通暢的原則，完善術(shù)后并發(fā)癥的防治手段，腹腔鏡膽總管探查一期縫合是安全可行的，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

［1］Ahmed I，Pradhan C，Beckingham IJ，et al.Is a T-tube necessary after common bile duct exploration［J］?World journal of surgery，2008，32(7):1485 －1488.

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