林聰祥 張 偉 楊 蒙 陳 昆 支紹信 陳肖健 王家林

中醫(yī)綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎87例

林聰祥 張 偉 楊 蒙 陳 昆 支紹信 陳肖健 王家林

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；膏摩手法；玻璃酸鈉；六味地黃湯

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎亦稱退變性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，是臨床常見病、多發(fā)病。我科采用六味地黃湯加減內(nèi)服配合膏摩手法治療該病45例，并與單用玻璃酸納關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的42例進行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年2月—2013年11月共收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者87例，隨機分為治療組 45例，男 19例，女 26例；年齡 43～70歲，平均（58.47±8.59）歲；單膝 17例，雙膝 28例；病程 6個月～5年，平均（28.68±14.56）月。對照組 42例，男 18例，女 24 例；年齡 40～70歲，平均（58.55±8.18）歲；單膝16例，雙膝26例；病程7個月～5年，平均（27.89±15.26）個月，兩組性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]肝腎不足型診斷標準：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限、脛膝酸軟、形寒肢冷、局部壓痛、行走困難、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細。同時符合美國風濕病學會2001年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準：膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項者即可做出診斷，①晨僵＜30min；②年齡≥50歲；③關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有壓痛；⑥無明顯皮溫升高；⑦X線檢查有骨贅形成。排除標準：①先天性畸形、關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、腫瘤及心肺部器質(zhì)性病變者；②2周內(nèi)已經(jīng)用其它方法或藥物治療的；③關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或呈骨性強直者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組：（1）中藥口服，六味地黃湯加減：熟地 20g，山藥15g，澤瀉、茯苓各 12g，山萸肉10g，雞血藤 15g，海風藤 12g，生黃芪 15g，當歸 10g，生白芍15g，牛膝10g，無花果12g，海螵蛸10g。1天1劑，加水煎煮2次，各取150mL混合，分早晚口服。2周為1個療程，休息3～5天，一般服藥2個療程。（2）膏摩手法：患者仰臥位腘窩墊枕：①在患膝的股四頭肌及髖骨兩側(cè)施滾法，重點髕骨兩側(cè)，然后滾小腿前外側(cè)，時間約3～5min；以拇指按揉髕骨周圍及關(guān)節(jié)間隙，重點在髕韌帶兩側(cè)，配合作髕韌帶彈撥法；按揉鶴頂、梁丘、風市、陽陵泉、血海等穴，每穴 1～2min；在膝前部及關(guān)節(jié)間隙用掌揉法，并配合作髕骨提拿手法；患者取腑臥位，術(shù)者在其腘窩部、大腿及小腿后側(cè)用滾法，重點在腘窩部，并與膝關(guān)節(jié)屈伸活動配合進行。②分別在患者膝關(guān)節(jié)周圍和術(shù)者雙手涂以冬青膏（冬青油與凡士林以一定比例調(diào)制），在患者膝關(guān)節(jié)周圍行摩法治療3～5min，以透熱為度。每天1次，10天為1療程，共3個療程。對照組患者采用坐位或仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90度，5%聚維酮碘消毒，膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼處為穿刺點，針尖與脛骨縱軸呈45度進針，回抽無回液，將2.5mL的玻璃酸鈉針（商品名：阿爾治針）緩慢注入關(guān)節(jié)腔，然后被動屈伸膝關(guān)節(jié)1min，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜表面，1周1次，5次為1療程。全部病例隨訪5～12個月。

2.2 疼痛計分 參考詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）[2-3]。0 級（0 分）：無疼痛；1 級（1 分）；疼痛輕微，可忍受，不影響睡眠；2級（3分）：疼痛中等，疼痛不持續(xù)，負重狀態(tài)下活動疼痛加重，偶而會影響睡眠；3級（5分）：疼痛重度，經(jīng)常疼痛，不負重狀態(tài)下活動，疼痛也加重，影響睡眠。

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用Ridit分析法；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準[1]顯效：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能正常生活和工作；有效：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能活動明顯改善，不影響生活和工作；無效：治療前后癥狀無明顯改善或有改善但停藥后即復(fù)發(fā)。

3.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組鎮(zhèn)痛率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（例）

3.3 兩組關(guān)節(jié)功能改善比較 兩組關(guān)節(jié)功能改善比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能改善比較（例）

3.4 兩組起效時間比較 治療組起效時間（11.5±4.6）d 明顯優(yōu)于對照組（20.1±5.1）d，兩組起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇，肝腎虧虛是其發(fā)病的內(nèi)在因素[3]；慢性勞損、勞累過度、腎精虧虛無以滋養(yǎng)，風寒濕邪乘虛而入，客于筋骨關(guān)節(jié)，致筋脈拘急，痿弱不用是其發(fā)病的誘因。治宜補益肝腎、舒筋活絡(luò)、通痹止痛，以達到攻補兼施、筋骨并重、標本同治的目的，方中熟地養(yǎng)血補腎，益陰填精為君藥；山茱萸補腎滋肝，固澀精氣，山藥健脾補肺，兼能澀精，合用則滋補肝腎培其本為臣藥；茯苓、澤瀉滲利濕熱，生黃芪、當歸、生白芍補益氣血，海風藤、雞血藤通絡(luò)止痛，無花果、海螵蛸健脾開胃，防諸藥傷及胃腑，共為佐藥；牛膝引藥下行，且補肝腎之效為使藥，綜合全方，補益肝腎，補益氣血，通絡(luò)止痛，補中有瀉，補而不滯。補腎藥不但能從整體上提高機體抗炎、抗過敏等抗病能力，而且對保護軟骨細胞，防止及延緩其損傷有明顯作用，從而抑制滑膜炎癥滲出及骨質(zhì)增生[5]。

膏摩法的起源可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，著名的《內(nèi)經(jīng)》十三方中的“馬膏膏法”實際上就屬于膏摩療法…[6]。張仲景在《金匱要略》中提到四肢重滯患者，可用導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩等法治之。先對膝周肌肉和穴位進行推拿，可緩解局部軟組織的緊張與痙攣；還可加強了局部組織的血液循環(huán)，增加供氧，起到活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，有利于炎癥吸收和組織水腫的修復(fù)[7]。通過手法產(chǎn)生的熱效應(yīng)，藥物容易滲透到病灶部位，充分發(fā)揮中藥的作用，使局部血管進一步擴張，血液循環(huán)改善，血管壁的通透性明顯增加，更好地促進了炎性致病因子的吸收，加速新陳代謝，從而消除膝關(guān)節(jié)腫痛[8]。研究[9-12]表明中藥外用手法治療，對于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有確切的效果。

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分，注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉對關(guān)節(jié)面和軟組織起到保護和潤滑作用，消除了因關(guān)節(jié)運動、軟組織滑動發(fā)生摩擦所引起的疼痛，擴大了關(guān)節(jié)活動范圍。

綜上所述，中藥內(nèi)服加推拿膏摩手法治療具有內(nèi)外兼顧，標本兼治的作用，故治療組在鎮(zhèn)痛效果、關(guān)節(jié)功能、起效時間方面均優(yōu)于對照組，且用藥安全，無明顯副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-07-25）

浙江省平陽縣中醫(yī)院骨傷科（平陽 325401）

林聰祥，Tel：13958963129