潘琪琦 邵 愚

消腫增視方治療非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床研究

潘琪琦 邵 愚

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；卵磷脂絡(luò)合碘；中醫(yī)藥；消腫增視方視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是各種原因引起視網(wǎng)膜靜脈主干或分支發(fā)生阻塞，以阻塞遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張迂曲、血流淤滯、出血和水腫為特征的病變，是最常見(jiàn)的致盲性視網(wǎng)膜血管病之一；可分為缺血型和非缺血型，缺血型較非缺血型嚴(yán)重，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，非缺血型可轉(zhuǎn)化為缺血型，黃斑水腫是其常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，是造成視力損害的最主要原因[2-3]。RVO繼發(fā)黃斑水腫的治療多采用格柵樣激光光凝療法，但該法僅在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）時(shí)才顯示較好療效[4]，對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），激光光凝療法視力提高不明顯[4]，此外，激光光凝治療可使視野和視功能進(jìn)一步損傷。近年來(lái)，應(yīng)用曲安奈德（TA）、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等藥物治療取得了一定療效[5]。我們對(duì)接受消腫增視方與卵磷脂絡(luò)合碘治療的非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年8月—2014年2月在我院治療的非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（nonischemic retinal vein occlusion macular edema，NI-RVO-ME）患者72例（72眼），隨機(jī)分為治療組36例（36眼），其中分支靜脈阻塞25例，半側(cè)靜脈阻塞3例，總干靜脈阻塞8例；男28例，女8例；年齡25～68歲，平均（51.15±9.84）歲；最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）手動(dòng)者 2例，指數(shù)者 5例，0.02～0.10者 7例，0.1～0.5者 12例，＞0.5者 10例。對(duì)照組36例（36眼），其中分支靜脈阻塞23例，半側(cè)靜脈阻塞2例，中央靜脈阻塞11例；男26例，女10例；年齡28～71 歲，平均（54.00±10.01）歲；BCVA手動(dòng)者 3例，指數(shù)者 3例，0.02～0.10者 8例，0.1～0.5者13例，＞0.5者9例。兩組年齡、性別和治療前BCVA、視野平均缺損（mean defect of visual field，MD）及中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thick-ness，CMT）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 黃斑水腫入選標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型RVO[6]。所有病例均表現(xiàn)為視力下降，熒光素眼底血管造影術(shù)（fluorescein fundus angio-graphy，F(xiàn)FA）顯示黃斑區(qū)彌漫性水腫，光學(xué)相干斷層掃描（optic coherence tomography，OCT）顯示黃斑中心凹反光消失，CMT≥250μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)內(nèi)眼手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、黃斑部格柵樣光凝、有可能影響視力的其他眼部疾病（如：糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等）、有青光眼或高眼壓史者。所有患者均查BCVA、裂隙燈、眼底鏡、視野和OCT檢查確診（視野計(jì)型號(hào)為Octopus101自動(dòng)視野計(jì)；OCT型號(hào)為Zeiss Cirrus HD-OCT 400）。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組以行氣活血、健脾利濕為法，自擬消腫增視方1天1劑，2次分服，組成：葛根、赤芍、郁金各10g，白茅根30g/仙鶴草 10g，三七粉4g（沖服），炒枳殼 10g，淮牛膝 15g，澤蘭 10g，夏枯草15g，當(dāng)歸10g，生地黃、生黃芪各15g，根據(jù)黃斑水腫程度調(diào)整藥方，可加用生白術(shù)、茯苓、車前子、豬苓各10g。卵磷脂絡(luò)合碘片1次2粒，1天3次口服，3周為1個(gè)療程，觀察3個(gè)療程。對(duì)照組僅給予卵磷脂絡(luò)合碘片，劑量、療程同治療組。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 治療前及治療后3、6及9周分別記錄兩組BCVA、視野、CMT變化情況。其中視野以平均缺損（mean defect of visual field，MD）為觀察指標(biāo)（MD是所有位點(diǎn)上檢測(cè)值與正常均值之差的平均數(shù)，表示受檢者的整個(gè)視敏感度與同年齡正常人的參考敏感度相比較升高或降低的情況，單位為dB。MD代表的是整個(gè)視野的平均缺損，其正常范圍與年齡無(wú)關(guān)）。分別比較兩組同期BCVA、MD、CMT三項(xiàng)指標(biāo)的差異，其中BCVA分為手動(dòng)、指數(shù)、0.02～0.10、0.1～0.5、＞0.5 五個(gè)區(qū)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)治療前后BCVA、MD及CMT的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；同一療程中，兩組BCVA比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，MD及CMT的比較采用兩獨(dú)立樣本的配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組視力比較 兩組治療前視力情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.921）；兩組治療后3、6及9周后BCVA分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029，P=0.020，P=0.025），治療組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表 1。

3.2 兩組視野MD比較 兩組治療前MD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.674）；兩組治療后3、6周MD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071，P=0.082），9周時(shí)MD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。治療組第3個(gè)療程后視野恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

3.3 兩組CMT比較 兩組治療前CMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.173）；兩組治療后3、6及9周時(shí)CMT分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039，P=0.042，P=0.002）。治療組CMT的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表1 兩組BCVA比較（例）

表2 兩組視野MD比較（dB，±s）

表2 兩組視野MD比較（dB，±s）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)36 36 t P治療前-3.49±0.59-3.61±0.55 0.893 0.674經(jīng)治3周-3.48±0.45-3.61±0.52 1.134 0.071經(jīng)治6周-2.89±0.79-3.16±0.88 1.370 0.082經(jīng)治9周-2.41±0.79-2.88±0.74 2.605 0.022

4 討 論

黃斑水腫不是一種獨(dú)立疾病，常出現(xiàn)于多種眼病中，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障術(shù)后等。有學(xué)者采用卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合激光或中藥治療黃斑水腫均取得一定療效[7-8]。卵磷脂碘化物穩(wěn)定性良好，無(wú)藥物間相互作用，該藥通過(guò)消化道吸收后經(jīng)血液循環(huán)被甲狀腺攝取，合成甲狀腺激素，增強(qiáng)眼部細(xì)胞的代謝，進(jìn)而通過(guò)促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液中的蛋白吸收發(fā)揮作用。

表3 兩組CMT比較（μm）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫屬中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇，與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切?！躲y海指南·腎經(jīng)主病》提出其病因?yàn)椤皩傧嗷鹕细?，水不能制”。黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央，屬足太陰脾經(jīng)，《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“中央黃色入通于脾。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕為甘，甘生脾。其在天為濕，在體為肉，在臟為脾，在色為黃。”絡(luò)損暴盲合并黃斑水腫病機(jī)主要在于血瘀與濕滯，治療應(yīng)予行氣活血、健脾利濕等藥物靈活加減，擬方消腫增視方，方中葛根、赤芍、郁金、白茅根/仙鶴草、三七粉（沖服）、炒枳殼、牛膝、澤蘭、茯苓、夏枯草、當(dāng)歸、生地黃、生黃芪、白術(shù)、車前子、豬苓。方中葛根、赤芍、郁金、澤蘭涼血行血散瘀；白茅根涼血止血，仙鶴草收斂止血；三七既止血又活血，有止血不留瘀之功；枳殼理氣；牛膝引起血下行；澤蘭、茯苓、夏枯草利水清熱；當(dāng)歸、生地黃活血補(bǔ)氣滋陰；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣；車前子、豬苓通絡(luò)利濕化滯；諸藥合用活血止血化瘀，行氣利水通絡(luò)，使血止而不留瘀，活血而不破血，氣行絡(luò)通而不留瘀熱，從而達(dá)到瘀血水腫吸收，循環(huán)通暢。減輕水腫，減少并發(fā)癥，提高視力，挽救視功能的作用。

本研究結(jié)果表明，與單純卵磷脂絡(luò)合碘口服治療比較，消腫增視方聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘早期即可以快速減輕局部視網(wǎng)膜黃斑水腫，提高視力，經(jīng)3個(gè)療程后效果持久，其可能機(jī)制為消腫增視方能改善視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及視神經(jīng)微循環(huán)，在促進(jìn)視網(wǎng)膜出血吸收的同時(shí)，減輕組織的缺血缺氧，促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫滲出的吸收，增加視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)；在視功能改善方面，治療組治療后3和6周MD有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），9周MD有顯著改善，達(dá)到最好水平，其可能機(jī)制為消腫增視方和卵磷脂絡(luò)合碘均能早期改善視神經(jīng)軸漿流，促進(jìn)視神經(jīng)損傷修復(fù)。

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（收稿：2014-03-26 修回：2014-08-22）

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