劉林平 吳伯樂 葉鋅銘 高和香 李 俊

視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床觀察

劉林平 吳伯樂 葉鋅銘 高和香 李 俊

缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞；激光光凝；復(fù)方血栓通膠囊

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見的視網(wǎng)膜血管性疾病。臨床可分為非缺血型和缺血型兩種類型，非缺血型RVO經(jīng)過藥物治療一般預(yù)后良好，而缺血型RVO常導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管，甚至虹膜新生血管的產(chǎn)生，可嚴(yán)重影響視功能，甚至導(dǎo)致視力喪失[1]。視網(wǎng)膜激光光凝是治療缺血型RVO的有效方法，有助于視網(wǎng)膜出血、水腫吸收，減少毛細(xì)血管無灌注區(qū)的產(chǎn)生。另一方面，中醫(yī)認(rèn)為RVO屬于“絡(luò)損暴盲”范疇，主張予以“祛瘀”法治之。筆者運用視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞29例，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年3月—2013年9月在我院診斷為RVO，并經(jīng)眼底熒光素血管造影（funds fluorescein angiography，F(xiàn)FA）確診為缺血型RVO患者共58例60眼，按隨機(jī)對照原則分為對照組29例29眼，男16例，女 13例，年齡 26～72歲，平均（48.2±10.6）歲；病程 1～8 周，平均（4.2±1.1）周；合并黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）27例 27眼。治療組 29例 31眼，男 14例，女 15例，年齡 30～69歲，平均（46.9±8.6）歲；病程 2～6 周，平均（4.1±1.3）周；合并CME 23例24眼。兩組年齡、性別、病程、合并黃斑水腫情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選病例治療前后均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳后檢眼鏡及前置鏡檢查、眼底光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及 FFA 等。

2 治療方法

對照組給予視網(wǎng)膜激光光凝治療。采用日本NIDEK公司生產(chǎn)的氬激光，根據(jù)FFA結(jié)果，分1～3次完成全視網(wǎng)膜激光光凝或者缺血區(qū)域視網(wǎng)膜激光光凝，參數(shù)如下：能量150～460mW，曝光時間0.1～0.3s，光斑直徑200～400μm，以Ⅱ級或Ⅲ級光凝反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，合并有CME病例，首先行黃斑區(qū)“C”型格柵樣光凝，每次激光光凝間隔為1周，激光結(jié)束后2個月復(fù)查FFA，根據(jù)視網(wǎng)膜熒光滲漏情況行補(bǔ)充激光光凝治療。治療組在對照組激光光凝治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服復(fù)方血栓通膠囊，1次3粒，1天3次，30天為1個療程，連續(xù)服用2個療程。

觀察指標(biāo)：治療2個療程后復(fù)查視力、眼壓及眼底情況，并行FFA觀察熒光滲漏情況，行OCT觀察黃斑區(qū)情況，觀察兩組治療后視力、眼底及相關(guān)并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①視網(wǎng)膜出血吸收情況：治愈：視網(wǎng)膜出血完全吸收，視力提高3行或達(dá)到1.0；顯效：視網(wǎng)膜出血部分吸收，視力提高2行或達(dá)到0.6；有效：視網(wǎng)膜出血小部分吸收，自覺視力好轉(zhuǎn)或視力提高1行或達(dá)到0.3；無效：視網(wǎng)膜出血無吸收或僅有小部分吸收，治療前后視力無提高，病情無改善或甚至惡化。②黃斑囊樣水腫：消退：黃斑區(qū)滲漏消失，黃斑區(qū)平伏；好轉(zhuǎn)：黃斑區(qū)滲漏范圍縮小，水腫減輕；無效：黃斑區(qū)滲漏范圍不變或擴(kuò)大，水腫無改善或加重。

3.2 兩組治療前后視力比較 RVO患者60眼中，治愈3眼（5.00%），顯效26眼（43.33%），有效 18眼（30.00%），無效 13眼（21.67%），總有效率 78.33%。治療組視力提高優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.0，P=0.00）。見表 1。

3.3 兩組眼底出血吸收情況比較 所有RVO患者經(jīng)治療后其中56眼（93.33%）出血較前完全或部分吸收，另外4眼（6.67%）無明顯吸收或繼續(xù)加重，見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，治療組及對照組在視網(wǎng)膜出血吸收程度上具有明顯差異（χ2=8.353，P=0.039）。

表1 兩組治療前后視力比較（眼）

表2 兩組治療前后出血吸收情況比較（眼）

3.4 兩組CME改善情況比較 RVO患者60眼中，合并CME者51眼（85.0%），經(jīng)治療后，CME消退或有所減輕44眼（86.27%），無改善或繼續(xù)加重7眼（13.73%）。治療組CME消退程度優(yōu)于對照組（χ2=6.353，P=0.038）。見表 3。

表3 兩組治療前后CME改善程度比較（眼）

3.5 不良反應(yīng) 兩組病例均未發(fā)生激光損傷角膜及誤傷黃斑中心凹病例，治療中及治療結(jié)束后未見眼部及全身不良反應(yīng)及虹膜新生血管、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 討 論

RVO是由多種因素誘發(fā)視網(wǎng)膜靜脈血栓形成而引起的視網(wǎng)膜血管性疾病，分為缺血型及非缺血型兩種。缺血型RVO視力下降明顯，預(yù)后差，可在發(fā)病數(shù)月內(nèi)迅速發(fā)生新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療藥物上，常用抗氧劑、纖溶劑等，但均無確切療效，并且可導(dǎo)致出血等并發(fā)癥發(fā)生。視網(wǎng)膜激光光凝是目前臨床上一種有效的并且已被廣泛采用的治療方法[2]，通過激光的熱效應(yīng)作用，減輕毛細(xì)血管滲漏所致的視網(wǎng)膜水腫，封閉無灌注區(qū)、預(yù)防新生血管形成，對于已合并新生血管病例，激光可封閉新生血管，減少和防止玻璃體出血。激光同時破壞缺氧區(qū)域的部分光感受器，降低氧耗量，從而重建視網(wǎng)膜氧供平衡。另外激光同時在黃斑區(qū)拱環(huán)處形成一道屏障，減少毛細(xì)血管滲漏及阻止出血進(jìn)入中心凹，從而預(yù)防及減輕黃斑水腫的發(fā)生[3]。

RVO屬中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇。中醫(yī)認(rèn)為其成因復(fù)雜，諸如情志不舒、肝氣郁結(jié)、陰虛火旺、痰熱內(nèi)生等導(dǎo)致氣血運行遲緩、眼絡(luò)阻塞等，使眼內(nèi)氣血不得回流，瘀郁眼底，瘀則不通，不通則血溢脈外所致，屬于血瘀證候。“故凡血證，總以祛瘀為要”，因以“祛瘀”為法貫穿疾病的整個治療過程。研究表明，活血化瘀中藥可以擴(kuò)張周圍血管和腦血管改善微循環(huán)，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，減輕視網(wǎng)膜的水腫及滲出，利于出血的吸收。早期使用活血化瘀藥物，可望打通栓塞，減少出血，使新生血管的發(fā)生率降低。同時，使用中藥治療還可減少激光光凝所致的副作用，可使激光治療引起的視網(wǎng)膜灼傷得以盡快恢復(fù)，減輕視網(wǎng)膜水腫，從而減少激光治療對視網(wǎng)膜的損傷[4-6]。

復(fù)方血栓通膠囊主要成分為三七、黃芪、丹參、玄參，其中三七具有降低外周血管阻力、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)冠狀動脈流量、抗凝、抗血栓等作用，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)等功效，輔以黃芪、丹參、玄參等，具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血活血等功效[7]。在激光光凝治療的同時，聯(lián)合服用中藥一方面能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)眼內(nèi)出血的吸收，另一方面可減輕視網(wǎng)膜光毒性，提高視力恢復(fù)。

CME是缺血型RVO最常見并發(fā)癥之一，并且可長期存在，主要原因是黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏、細(xì)胞外液積聚所致。本組58例60眼缺血型RVO中，合并CME者51眼，發(fā)生率為85.0%。研究[8]表明，早期黃斑區(qū)格柵樣激光光凝能有效預(yù)防CME的發(fā)生，對已合并有CME的，能有助于CME的消退，同時也有研究[9]指出采用中藥通絡(luò)散瘀療法治療CME具有顯著效果。本組結(jié)果表明，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療在促進(jìn)黃斑水腫消退等方面較單純激光治療具有更明顯優(yōu)勢。

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（收稿：2014-03-24 修回：2014-07-18）

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