孫明非 張鵬斌 劉衛(wèi)懷

腹腔鏡下不同術(shù)式治療十二指腸潰瘍穿孔療效分析

孫明非 張鵬斌 劉衛(wèi)懷

十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡；Taylor手術(shù)；單純修補(bǔ)術(shù)

十二指腸潰瘍穿孔作為上消化性潰瘍最常見(jiàn)并發(fā)癥，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，其手術(shù)治療方式較多[1]。日新月異的微創(chuàng)外科給傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)巨大變革，我院近年運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔取得滿意效果。本文通過(guò)回顧分析資料，比較腹腔鏡下穿孔單純修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下Taylor手術(shù)兩種術(shù)式的療效，為臨床選擇術(shù)式時(shí)提供參考。

1 臨床資料

2008年1月—2014年3月期間我院行腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)共81例。癥狀體征明顯，所有患者均有右上腹及劍突下壓痛，呈板狀腹者74例。術(shù)前腹部立位平片或腹部CT提示膈下游離氣體者75例，十二指腸周圍氣體影34例。術(shù)前腹部超聲提示十二指腸球部潰瘍穿孔72例，十二指腸球部或胃竇穿孔15例。所有患者既往均無(wú)腹部手術(shù)史。按照不同治療方式分為腹腔鏡下Taylor手術(shù)組36例，平均年齡（36.3±14.8）歲，男 35例，女 1例，平均病程（12.3±4.2）h；腹腔鏡下穿孔單純修補(bǔ)術(shù)組45例，平均年齡（34.5±16.3）歲，均為男性，平均病程（11.5±5.6）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 腹腔鏡下穿孔單純修補(bǔ)術(shù) 靜脈復(fù)合全身麻醉，臍緣上方做一弧形切口置10mm套管針，建立氣腹，放置攝像鏡，劍突下置入10mm套管針作為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線置5mm套管針作為副操作孔。仔細(xì)探查確診十二指腸潰瘍穿孔，吸盡腹腔內(nèi)膿液和消化道分泌物、清除膿苔后進(jìn)行潰瘍穿孔修補(bǔ)。經(jīng)主操作孔常規(guī)行3針全層修補(bǔ)縫合，貫穿穿孔兩側(cè)邊緣，修補(bǔ)滿意后再予大量生理鹽水沖洗腹腔至清亮并吸盡。

2.2 腹腔鏡下Taylor手術(shù) 腹腔鏡下穿孔單純修補(bǔ)術(shù)畢，于左鎖骨中線臍水平線交點(diǎn)處再置5mm套管針作為本次手術(shù)的主操作孔，原劍突下操作孔置入扇形牽開(kāi)器，牽開(kāi)肝左葉以暴露術(shù)野。切開(kāi)肝胃韌帶，尋找右側(cè)膈肌腳，分離顯露食管下段，挑開(kāi)食管，在其后壁尋找迷走神經(jīng)后干，靠近下段食管高位切斷迷走神經(jīng)后干。然后用電刀沿胃小彎左側(cè)斜向右側(cè)切開(kāi)胃前壁漿肌層，避免距離幽門6～8cm處由迷走神經(jīng)前干發(fā)出的鴨爪支受損，再利用可吸收線自幽門漿肌層切開(kāi)處向上連續(xù)縫合切開(kāi)處。

兩組術(shù)后治療方案：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗炎；3天內(nèi)每天以生理鹽水100mL加入潘托拉唑針40mg抑酸；12h內(nèi)以生理鹽水48mL加生長(zhǎng)抑素針3mg微泵泵入維持抑酶；補(bǔ)液對(duì)癥治療；胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食?；颊叱鲈汉缶韪拈T螺桿菌治療的質(zhì)子泵抑制劑持續(xù)口服2～3月。

2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。兩組均于術(shù)后24、48、72h抽取1h胃液行基礎(chǔ)胃酸分泌量（basal acid output，BAO）測(cè)定。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)分析（±s）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)分析（±s）

組別Taylor術(shù)組單純修補(bǔ)組t值P值例數(shù)31 42手術(shù)時(shí)間（min）207.2±33.9 109.0±20.9 5.51 0.0006下床活動(dòng)時(shí)間（h）18.6±3.7 18.8±2.9 0.1 0.9264胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）32.6±10.1 31.0±7.8 0.28 0.786住院時(shí)間（d）9.6±1.7 9.0±2.5 0.4 0.6974住院費(fèi)用（元）9933.7±1117.9 9145.6±993.9 1.18 0.2726

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有手術(shù)均由本院固定高年資醫(yī)師完成。腹腔鏡下穿孔單純修補(bǔ)術(shù)組45例中42例完成計(jì)劃手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下Taylor手術(shù)組36例中完成計(jì)劃手術(shù)31例，5例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)加Taylor手術(shù)。上述評(píng)價(jià)指標(biāo)差異詳見(jiàn)表1。兩組術(shù)后24、48、72h基礎(chǔ)胃酸分泌量見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后BAO水平比較（mmol/h，±s）

表2 兩組術(shù)后BAO水平比較（mmol/h，±s）

組別Taylor術(shù)組單純修補(bǔ)組t值P值例數(shù)31 42術(shù)后24h 2.6±0.4 13.9±4.2 4.74 0.0032術(shù)后48h 4.5±0.6 14.3±2.0 8.02 0.0021術(shù)后72h 5.3±0.7 16.5±3.0 6.21 0.0008

兩組術(shù)后隨訪6～30個(gè)月（平均18.4個(gè)月），均行胃鏡檢查。Taylor術(shù)組潰瘍完全愈合29例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，均無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)；單純修補(bǔ)組行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)5例（11.9%）潰瘍復(fù)發(fā)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.96，P=0.046）。Taylor術(shù)組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例胃潴留，9個(gè)月后癥狀消失，單純修補(bǔ)組未發(fā)現(xiàn)胃潴留病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.786，P=0.095）。

4 討 論

十二指腸潰瘍穿孔是基層醫(yī)院常見(jiàn)急腹癥之一。隨著新型質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑及抗生素的廣泛運(yùn)用，臨床保守治療效果較前有所改善。但保守治療往往存在效果不佳仍需手術(shù)、易復(fù)發(fā)、合并出血等可能，故筆者認(rèn)為患者耐受可，臨床仍應(yīng)積極行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)、單純修補(bǔ)術(shù)及修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。傳統(tǒng)胃大部切除術(shù)因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，存在殘胃癌等可能。穿孔單純修補(bǔ)在短期內(nèi)能達(dá)到治療目的，但術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，甚至有學(xué)者報(bào)道高達(dá)70%[2]。微創(chuàng)技術(shù)給傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)巨大變革，腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短的舒適體驗(yàn)。我科近年開(kāi)展的腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)并行迷走神經(jīng)后干切斷加胃前壁漿肌層切開(kāi)縫合術(shù)的Taylor手術(shù)在修補(bǔ)潰瘍的同時(shí)又切斷了支配胃壁細(xì)胞分泌胃酸的迷走神經(jīng)分支，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，獲得良好效果。

有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下單純修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)較少，但對(duì)嚴(yán)重潰瘍療效不是十分確切，部分患者潰瘍反復(fù)發(fā)作、合并出血、幽門梗阻等需再行開(kāi)腹手術(shù)[3]有關(guān)開(kāi)放手術(shù)中高選迷切與腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥是否存在差異尚需進(jìn)一步臨床實(shí)踐觀察。本研究中，腹腔鏡下單純修補(bǔ)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率為11.9%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。與腹腔鏡單純穿孔修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡下Taylor術(shù)式手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，與術(shù)中進(jìn)一步行迷走神經(jīng)后干離斷和胃壁切開(kāi)縫合有關(guān)，但兩組下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下Taylor術(shù)式亦能達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的目的。有隨訪資料[4]顯示，壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)后10年，壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)幾乎恢復(fù)到術(shù)前形態(tài)，但仍不具備分泌大量鹽酸的能力，本研究中術(shù)后第1、2、3天兩組1h胃液基礎(chǔ)胃酸值差異顯著。分析Taylor術(shù)式取得良好療效原因如下：①縫合修補(bǔ)了穿孔潰瘍部位，清除腹腔內(nèi)食物殘?jiān)拔改c道分泌物，減少腹腔感染；②切斷了支配胃壁細(xì)胞分泌胃酸的迷走神經(jīng)分支，去除了胃酸高分泌狀態(tài)，從而達(dá)到治愈十二指腸潰瘍的目的；③術(shù)中切開(kāi)胃前壁漿肌層，深達(dá)黏膜下層，可切斷胃竇、胃體交界處肌層內(nèi)的迷走神經(jīng)穿通支，從而完全切斷迷走神經(jīng)[5]。

本研究中Taylor術(shù)組5例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)加Taylor手術(shù)，分析原因與術(shù)中鏡下探查腹腔內(nèi)滿布膿液及膿苔，鏡下去污困難有關(guān)。因此，腹腔鏡下Taylor術(shù)式術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，以盡量減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能。筆者認(rèn)為以下情況不適宜行Taylor手術(shù)：①高齡，合并心肺等重要臟器功能不全，難以耐受全身麻醉及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者；②飽食穿孔，病程長(zhǎng)，胃內(nèi)潴留物多，彌漫性腹膜炎明顯，體溫≥38.5℃，甚至合并感染性休克者；③穿孔合并出血、幽門梗阻者。準(zhǔn)確判斷鴨爪神經(jīng)的分布范圍與術(shù)后胃動(dòng)力的維持及抑酸效果息息相關(guān)[6]。筆者體會(huì)，高清晰度的腹腔鏡下近距離視覺(jué)效果，可清晰判斷Latarjet神經(jīng)及其鴨爪神經(jīng)支的分布走向，從而精確切斷。但本研究中術(shù)后隨訪短期內(nèi)仍有部分患者存在胃潴留現(xiàn)象，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀逐漸消失，此現(xiàn)象的出現(xiàn)是否與神經(jīng)周圍組織水腫、神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷相關(guān)，尚需進(jìn)一步的觀察研究。

綜上所述，文中觀察對(duì)象按照隨機(jī)分組原則實(shí)施不同術(shù)式，研究顯示不同術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證情況下，腹腔鏡下Taylor術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、潰瘍復(fù)發(fā)率低、效果確切等顯著優(yōu)勢(shì)，是治療十二指潰瘍穿孔的最優(yōu)選擇。

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（收稿：2014-04-28 修回：2014-08-20）

浙江省寧波市社會(huì)發(fā)展類科研項(xiàng)目（No.2007C10087）

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