楊立輝 廣西靈山縣人民醫(yī)院藥劑科 535400

抗生素是臨床上治療感染性疾病最直接有效的藥物之一，也是西藥領(lǐng)域的重要內(nèi)容，抗生素的使用不僅提高了人們戰(zhàn)勝疾病的信心，提高臨床治愈率，對(duì)于醫(yī)療水平的提升也具有重要意義。但是隨著抗生素新劑型和種類(lèi)的不斷增加，濫用抗生素的現(xiàn)象也呈現(xiàn)出爆發(fā)趨勢(shì)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家使用抗生素量大約占到所有藥品的10%左右，而在我國(guó)許多醫(yī)院使用率超過(guò)50%［1］，不合理用藥率高達(dá)20.8%?？股貞?yīng)用不合理會(huì)加重患者的生理和心理痛苦，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)帶來(lái)藥物聯(lián)用問(wèn)題、耐藥性增加以及醫(yī)療成本增加［2］，對(duì)抗生素的應(yīng)用方法人們必須重新審視［3］。為有效的掌握醫(yī)院臨床用藥現(xiàn)狀及抗生素的使用情況，分析臨床使用抗生素的不合理現(xiàn)象，根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，控制抗生素的濫用，提高醫(yī)院合理用藥的水平。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，該院研究對(duì)2013年間的4581張臨床處方進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文在該院2013臨床處方中隨機(jī)分層抽樣抽取了4581張進(jìn)行回顧性分析，其中男性患者2346張，女性患者2235張，平均年齡（41.48±18.35）歲。臨床科室包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等。比較各科室隨機(jī)抽取的藥方數(shù)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、藥理學(xué)知識(shí)以及《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合患者的診斷、年齡、性別、病史，進(jìn)行詳細(xì)分析藥方中抗生素的名稱(chēng)、規(guī)格、類(lèi)別、用藥時(shí)間、用藥劑量、療程、配伍情況和不良反應(yīng)數(shù)據(jù)通過(guò)EXCRL表格進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

《新編藥物學(xué)》15版規(guī)定：藥物利用指數(shù)＝約定日劑量／用藥天數(shù)。合理應(yīng)用抗生素的要求就是藥物利用指數(shù)不超過(guò)1時(shí)，該研究對(duì)4581張?zhí)幏竭M(jìn)行研究分析，其中抗生素處方為2898張，占總處方數(shù)的63.26%，2898張?zhí)幏街杏?62張為不合理用藥，占抗生素處方總數(shù)的26.29%。如表1。

表1 抗生素不合理應(yīng)用情況一覽表

3 討論

研究顯示抗生素使用不合理占26.29%，在所有抗生素使用不合理處方中，用藥時(shí)間不合理占69.82%，其次超劑量用藥占8.79%。根據(jù)臨床資料以及本次調(diào)查分析結(jié)果可以總結(jié)出抗生素應(yīng)用不合理現(xiàn)象、造成抗生素應(yīng)用不合理原因，探究干預(yù)對(duì)策。

3.1 主要表現(xiàn)

3.1.1 用藥時(shí)間不當(dāng)。（1）用藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)短，半衰期較長(zhǎng)抗生素用藥次數(shù)過(guò)多，例如頭孢克洛緩釋膠囊，每天使用次數(shù)在2次／d以下即可，但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有3次／d的給藥方法；半衰期短抗生素的給藥次數(shù)不足，例如青霉素和克林霉素，克林霉素1次／d的給藥處方，不能夠達(dá)到正常的血藥濃度，必須按照一天多次的服藥方式進(jìn)行；氨基苷類(lèi)藥物具有一定的濃度依賴(lài)性，每日用藥1次的劑量偏小。（2）療程過(guò)長(zhǎng)，急診抗生素使用不能超過(guò)3d，門(mén)診不宜超過(guò)7d，但是用藥時(shí)間超過(guò)7d的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

3.1.2 劑量不當(dāng)。超劑量使用抗生素在臨床中較為常見(jiàn)，多數(shù)是患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀就予抗生素藥物治療。而病毒引起的發(fā)熱、上感、輪狀病毒腸炎等癥狀，不需要給予抗生素治療。例如一泌尿系統(tǒng)感染患者使用頭孢替唑鈉1.5g×4支，1次／d，較成人推薦使用劑量過(guò)大，易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

3.1.3 藥理拮抗。藥理拮抗是聯(lián)合用藥時(shí)相互影響造成藥效降低，例如諾氟沙星為喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，枯草桿菌為活菌制劑，二者合用，前者會(huì)藥效降低，后者被滅活或抑制。氯霉素和紅霉素聯(lián)用時(shí)，二者互相競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生拮抗，藥效降低［4，5］。

3.1.4 溶媒不當(dāng)?？股剡x擇溶媒時(shí)按照藥物規(guī)定，否則會(huì)出現(xiàn)藥效降低、失效甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。例如青霉素、頭孢菌素等選擇生理鹽水等中性溶液作為溶媒［6，7］，不能與酸性溶液同時(shí)給藥。溶媒用量不足使藥物濃度過(guò)高，患者會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或毒副反應(yīng)。例如頭孢曲松鈉的給藥濃度為5%，使用說(shuō)明書(shū)上規(guī)定滴注濃度為2.0%，對(duì)滴注速度要進(jìn)行規(guī)范，否則會(huì)增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5 無(wú)指征用藥。不需要使用抗生素治療的感冒、水痘、麻疹等疾病，由于醫(yī)師沒(méi)有掌握好患者臨床指征，盲目用藥增加了藥物毒副作用風(fēng)險(xiǎn)。例如無(wú)感染指征的冠心病患者處方中使用了靜脈滴注頭孢噻肟鈉1g×4支，無(wú)檢查依據(jù)，不宜給予抗生素治療，可能給患者帶來(lái)毒副反應(yīng)，增加細(xì)菌耐藥性，既浪費(fèi)藥品資源又增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.6 重復(fù)用藥。包括同時(shí)使用同一代抗菌藥物；同時(shí)使用同一種藥物的復(fù)方制劑與單方制劑；同時(shí)使用同一類(lèi)抗菌藥物；同時(shí)使用不同商品名的同一種藥物。例如感冒清膠囊與酚麻美敏片聯(lián)合服用。這些藥物本身在藥效上均一致［8］。

3.1.7 不良反應(yīng)相加。一般情況下作用方式及作用機(jī)制相同的藥物不宜聯(lián)用，有些藥理作用不同的藥物不宜聯(lián)用，可能發(fā)生不良反應(yīng)疊加。如慶大霉素、奈替米星同屬氨基糖苷類(lèi)藥物，兩種藥物的不良反應(yīng)都表現(xiàn)為耳毒性和腎毒性，聯(lián)用增加對(duì)前庭神經(jīng)的損害，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)阻滯作用，加重對(duì)腎臟的毒性。

3.1.8 選藥不當(dāng)。（1）濫用廣譜、高效抗生素，患者存在抗生素的治療指征時(shí)，忽視了用藥前的細(xì)菌培養(yǎng)，憑借用藥習(xí)慣盲目為上感、咽喉炎的患者給予廣譜、高效抗生素，把它當(dāng)成治療感染疾病的“萬(wàn)能膠”，造成了細(xì)菌耐藥性。（2）濫用激素，激素可以退熱或增加食欲，長(zhǎng)期使用激素會(huì)發(fā)生胃潰瘍、糖尿病、高血壓等不良反應(yīng)，引起撤藥困難或停藥后癥狀加重。（3）孕婦、哺乳期婦女及兒童用藥不當(dāng)，孕婦不宜靜脈滴注左氧氟沙星，抑制人的骨骼發(fā)育；地西泮服用后會(huì)進(jìn)入乳汁，亦可引起新生兒黃疸和嬰兒昏睡，故哺乳期婦女不可用；甲氧氯普胺易發(fā)生肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，兒童不宜使用。

3.2 原因分析

3.2.1 社會(huì)因素：社會(huì)存在抗生素藥品銷(xiāo)售惡性競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象，國(guó)家醫(yī)療管理部門(mén)沒(méi)有嚴(yán)格管理抗生素的銷(xiāo)售，推薦不合格抗生素藥物給醫(yī)療單位，如藥物設(shè)計(jì)規(guī)格與說(shuō)明不符等。

3.2.2 醫(yī)院管理因素：藥品收入占最高比例，醫(yī)院管理者追逐經(jīng)濟(jì)利益，合理用藥的意識(shí)淡薄，造成醫(yī)藥資源的過(guò)度消耗和浪費(fèi)。

3.2.3 醫(yī)師因素：（1）處方用藥與臨床診斷不符：對(duì)抗生素的使用缺乏一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，上呼吸道感染、咽喉炎等盲目使用抗生素治療。（2）用藥途徑與時(shí)間不規(guī)范：每種藥物都有不同的吸收、代謝、分布方式，決定使用途徑與時(shí)間直接影響用藥效果和安全性問(wèn)題。（3）藥物劑量和療程不規(guī)范：存在主觀用藥或抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、劑量過(guò)大的現(xiàn)象，如半衰期較長(zhǎng)的氨基苷類(lèi)藥物劑量偏?。?］，給藥時(shí)間間隔短，要求按照達(dá)到最佳療效的使用劑量和療程，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。（4）合并用藥品種過(guò)多：藥物種類(lèi)繁多，性質(zhì)各異，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，難以把握正確的藥物種類(lèi)和劑量，聯(lián)用后引發(fā)種種不良反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，如同類(lèi)聯(lián)用第一代頭孢菌素與氨基苷類(lèi)聯(lián)用等藥劑［10］，盡量避免聯(lián)合用藥。（5）合并癥注重不夠：注重對(duì)癥治療合并癥，忽視了該藥物可能會(huì)影響另一種疾病。

3.2.4 藥師因素：（1）知識(shí)結(jié)構(gòu)方面：藥師的臨床知識(shí)匱乏、廣而不精，知識(shí)結(jié)構(gòu)殘缺不全，對(duì)藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病監(jiān)測(cè)力度不夠，藥物引起的異?，F(xiàn)象無(wú)從知曉。（2）用藥指導(dǎo)方面：沒(méi)有向患者解釋藥品的性能、使用方法和用藥禁忌等。（3）執(zhí)行處方方面：沒(méi)有嚴(yán)格把握處方質(zhì)量，沒(méi)有審查出處方中特殊用藥、藥物相互作用、是否與病情相符等問(wèn)題［11］。

3.2.5 患者因素：患者由于缺乏對(duì)抗菌藥物的具體認(rèn)識(shí)，不按照不服用抗生素類(lèi)藥品或者不輸液要求去做，具有不良的用藥習(xí)慣，對(duì)貴重抗生素和進(jìn)口抗生素具有依賴(lài)性，要求醫(yī)生為自己開(kāi)抗生素處方。

3.3 不合理使用抗生素的臨床危害 （1）增加耐藥菌株，患者臨床長(zhǎng)期、大量使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題逐漸嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗。（2）二重感染，長(zhǎng)時(shí)間的大劑量使用抗生素會(huì)破壞正常的菌群平衡，降低患者的機(jī)體抗病能力，進(jìn)而引起細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致偽膜性腸炎和鵝口瘡的發(fā)生［12］。（3）不良反應(yīng)，不合理用藥給患者帶來(lái)身體的不良反應(yīng)，導(dǎo)致大量藥源性疾病產(chǎn)生。（4）抗生素不合理應(yīng)用會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者造成心理痛苦。

3.4 應(yīng)用抗生素的干預(yù)對(duì)策 通過(guò)對(duì)臨床抗生素應(yīng)用的分析，我院抗生素使用還存在著嚴(yán)重的不合理問(wèn)題，由此引發(fā)的臨床治療效果下降、醫(yī)患糾紛以及醫(yī)療事故一系列問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重阻礙醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展，醫(yī)院要加強(qiáng)管理，營(yíng)造良好的用藥環(huán)境，提高醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平，發(fā)揮臨床藥師的干預(yù)作用。

3.4.1 牢固掌握抗生素的適應(yīng)證、使用方法和注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行使用原則，掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，要進(jìn)行嚴(yán)格的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的、不良反應(yīng)小的抗生素，提升藥物使用的科學(xué)性。使用過(guò)程中，注意對(duì)厭氧菌的保護(hù)，防止機(jī)體正常菌群生理作用的喪失，注意檢測(cè)其耐藥性的變化。如果患者出現(xiàn)病因不明、放化療過(guò)程機(jī)體免疫功能低下等盡量避免或減少使用抗生素。

3.4.2 科學(xué)合理使用抗生素。要療程充足，劑量適當(dāng)，消除大劑量才能治療徹底的錯(cuò)誤觀念，劑量太小和療程不足多發(fā)生在預(yù)防用藥，有些患者自行減量或停藥；劑量過(guò)大或療程過(guò)長(zhǎng)指輕患者用重藥，劑量過(guò)大常會(huì)增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。肝腎功能差或者年老體弱者，要減少用藥劑量。

3.4.3 盡量使用窄譜、普通及單一種類(lèi)的抗生素。避免抗生素重復(fù)用藥、過(guò)量用藥以及耐藥菌株感染等現(xiàn)象的發(fā)生，勿使用廣譜、高級(jí)抗生素及聯(lián)合用藥。盡可能選擇口服用藥、肌內(nèi)注射然后是靜脈用藥。

3.4.4 嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控。建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，及時(shí)采取措施消滅醫(yī)源性感染，加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，做到科學(xué)合理使用抗生素，提高病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥及時(shí)更換敏感的抗生素。

3.4.5 制定個(gè)體用藥方案。臨床使用抗生素時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、體質(zhì)、肝腎功能、感染輕重及特定人群等情況，綜合考慮藥物價(jià)格和患者經(jīng)濟(jì)狀況，合理調(diào)整［13］。

3.4.6 防止不良反應(yīng)的發(fā)生。血液藥物濃度過(guò)高易發(fā)生毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的不良反應(yīng)。詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，做皮膚試驗(yàn)，避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，要嚴(yán)密觀察抗生素使用過(guò)程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)馬上停藥，采取相應(yīng)措施，確保患者安全用藥。

3.4.7 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化醫(yī)師遵循抗菌藥物使用原則，全面了解抗生素的藥理特征、使用方法和臨床禁忌，定期舉辦合理用藥知識(shí)講座，編寫(xiě)合理用藥宣傳手冊(cè)，形成合理用藥人人有責(zé)的良好氛圍。充分發(fā)揮臨床藥師作用，指導(dǎo)醫(yī)師合理選用藥物，對(duì)處方嚴(yán)格把關(guān)，減少不合理處方的發(fā)生，使臨床用藥更趨安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

3.4.8 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的理念，科學(xué)、實(shí)事求是地合理使用藥品，避免醫(yī)師為了追逐利潤(rùn)，大劑量用藥，亂用藥、使用高價(jià)藥。同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)督力度，定期檢查抗菌藥物的使用情況，將抗生素使用與醫(yī)院考核掛鉤，對(duì)于濫用抗生素者加大經(jīng)濟(jì)處罰力度。

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的整體進(jìn)步，合理用藥是人類(lèi)社會(huì)對(duì)藥物治療更高的追求，如何合理用藥已成為治愈疾病、確保醫(yī)療質(zhì)量的重要課題。合理用藥現(xiàn)代涵義是指以臨床藥理學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、診斷學(xué)為指導(dǎo)，在充分了解疾病和藥物的基礎(chǔ)上，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用藥物，以最小的衛(wèi)生資源投入，獲取最大的社會(huì)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益［14］。所以在抗生素臨床應(yīng)用過(guò)程中，采取干預(yù)對(duì)策，減少不合理用藥的發(fā)生，加強(qiáng)藥物應(yīng)用管理，科學(xué)、有效地應(yīng)用抗生素，為臨床醫(yī)師安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效的使用抗生素提供科學(xué)的依據(jù)。

［1］樊宗元，潘輝，趙新勝.門(mén)診不合理抗生素應(yīng)用的分析及對(duì)策〔J〕.大家健康，2014，8（9）：145.

［2］王菁婧.臨床抗生素的應(yīng)用不合理現(xiàn)象和合理用藥思路研究分析〔J〕.健康之路，2014，13（2）：22.

［3］王美蘭.健康教育對(duì)改善患者應(yīng)用抗生素認(rèn)知行為的效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（36）：77－78

［4］李躍榮，肖明朝，趙慶華，等.術(shù)室護(hù)士術(shù)前抗生素應(yīng)用執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（5）：632－634

［5］樊麗軍，劉欣偉.臨床抗生素應(yīng)用調(diào)查分析〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，21（7下）：2563－2564.

［6］周冬瑾.試論抗生素的耐藥性與抗生素的應(yīng)用〔J〕.健康必讀：中旬刊，2012（12）：321.

［7］王惠，高志軍，趙華鋒.淺析基層醫(yī)院抗生素的合理應(yīng)用〔J〕.健康必讀：中旬刊，2013，12（8）：303.

［8］何潔英.臨床不合理用藥處方分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（4）：172.

［9］唐鏡波.合理用藥的評(píng)價(jià)與實(shí)踐要點(diǎn)〔J〕.廣后醫(yī)學(xué)，1991，（1）：79－82.

［10］張承華.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因及防范〔J〕.人民軍醫(yī)，2012，15（14）：106.

［11］林小鳳，李靜玲，林漢華，等.臨床不合理用藥分析及預(yù)防對(duì)策〔J〕.臨床合理用藥，2012，5（4A）：75.

［12］陳虹.抗生素不合理應(yīng)用的原因及應(yīng)對(duì)措施探討〔J〕.中外醫(yī)療，2014，（3）：81－83.

［13］賀穎，董得時(shí).抗生素不合理用藥分析與對(duì)策〔J〕.臨床合理用藥，2012，5（6A）：106.

［14］李春嬌，姜洪滿(mǎn)，陳進(jìn)城.臨床不合理用藥問(wèn)題分析 〔J〕.臨床合理用藥，2012，5（4A）：76.