陳鎮(zhèn)文 廣東省廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院 511450

硬膜外麻醉是全子宮切除術(shù)中常用的手術(shù)麻醉方式，其安全性較高，但起效較慢且肌松效果欠佳，常有阻滯不完全現(xiàn)象。相較于硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉起效快、阻滯效果良好，臨床上采用腰硬聯(lián)合麻醉行全子宮切除術(shù)的效果已得到公認(rèn)［1］。本文分別采用腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉行全子宮切除術(shù)，旨在探討二者鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月－2014年8月我院收治的行全子宮切除患者104例為觀察對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45例，年齡21～57歲，平均年齡（33.2±9.7）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）體格狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)27例。觀察組59例，年齡23～58歲，平均年齡（33.7±9.1）歲；ASA體格狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)36例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性 。

1.2 麻醉方法 患者入室前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉100mg，入室后心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通道、面罩吸氧。

1.2.1 對(duì)照組?；颊咝谐Ｒ?guī)消毒鋪巾后選取L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺至硬膜外腔，空氣阻力法確定穿刺位置，常規(guī)置入導(dǎo)管，置管深度為3～4cm，回抽無血液及腦脊液后給予2%利多卡因5ml及0.75%羅哌卡因7ml。麻醉后取仰臥位，調(diào)整麻醉平面為T4～T6。

1.2.2 觀察組。患者按對(duì)照組方法給予硬膜外腔穿刺，之后應(yīng)用腰硬聯(lián)合穿刺針穿刺硬脊膜及軟膜，如有腦脊液流出則為穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，注入重比重布比卡因。麻醉后取仰臥位，調(diào)整麻醉平面為T4～T6。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）：比較各組患者術(shù)后1h、6h、12h3個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，VAS評(píng)分根據(jù)患者自我感受進(jìn)行評(píng)定，共0～10分，0分為無痛、10分最痛；（2）不良反應(yīng)：包括眩暈、腰痛、頭痛、瘙癢、惡性嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后1h靜止?fàn)顟B(tài)及咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6h、12h靜止?fàn)顟B(tài)及咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

12h對(duì)照組 45 0.17±0.05 3.15±1.12 3.84±1.29 0.85±0.25 5.65±1.31組別 n 靜止?fàn)顟B(tài)1h 6h 12h咳嗽狀態(tài)1h 6h 6.31±1.22觀察組 59 0.16±0.06 1.87±0.85 2.21±1.08 0.79±0.36 3.24±1.05 3.87±1.43 t值 0.245 2.893 2.912 0.090 2.945 3.015 P 值 0.811 0.049 0.048 0.933 0.0460.044

2.2 不良反應(yīng) 觀察組患者術(shù)后眩暈發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.9%VS 4.4%）（P＜0.05）；兩組患者腰痛、頭痛、瘙癢、惡性嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

全子宮切除術(shù)包括陰道操作及盆腔深部操作，故對(duì)麻醉的鎮(zhèn)痛及肌松效果要求較高。單純硬膜外麻醉往往無法徹底阻滯盆腔神經(jīng)叢，因此在行腹部探討及宮頸牽拉操作過程中患者易出現(xiàn)心率加快及血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)變化；且患者出現(xiàn)的腹肌緊張和牽拉反應(yīng)，易影響術(shù)中操作［2，3］。

表2 兩組不良反應(yīng)比較〔n（%）〕

腰硬聯(lián)合麻醉通過刺破硬脊膜及軟膜可到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，在該區(qū)域注入麻醉藥物可加快藥物彌散速度，從而起到更徹底的神經(jīng)阻滯作用。相比硬膜外麻醉而言，腰硬聯(lián)合麻醉可有效減輕患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，獲得更滿意的肌松效果以利于術(shù)者操作［4］。本文結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后6h、12h靜止?fàn)顟B(tài)及咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉可獲得比硬膜外麻醉更完全的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本文中，觀察組患者術(shù)后眩暈發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.9%VS 4.4%）（P＜0.05）。分析其原因，可能與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全身循環(huán)影響較大有關(guān)。由于腰硬聯(lián)合麻醉可迅速引起大范圍神經(jīng)阻滯，造成阻滯部位血管迅速擴(kuò)張，血流重新分布，導(dǎo)致血壓迅速降低，從而出現(xiàn)眩暈表現(xiàn)。麻醉前靜脈輸注膠體溶液擴(kuò)容可有效降低因腰硬聯(lián)合所致的低血壓癥狀［5］。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉行全子宮切除術(shù)具有麻醉起效快、神經(jīng)阻滯完全、肌松效果好、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于硬膜外麻醉，但應(yīng)注意術(shù)后眩暈的發(fā)生。

［1］劉艷麗.腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉在全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果研究〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（15）：69.

［2］高飛.全身麻醉或復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉在高血壓患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的麻醉效果對(duì)比研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（6）：34－35.

［3］廉三海.持續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在陰式全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2014，23（7）：558－560.

［4］游敬華.腹腔鏡子宮切除術(shù)應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及纖溶功能的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（17）：104－105.

［5］熊桂林，印武，魯竟，等.甲氧明和麻黃堿靜脈預(yù)注預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦低血壓作用分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，4（2）：43－44.