馬瑩瑩

河南省開(kāi)封市中醫(yī)院藥劑科 475000

抗菌藥物在患者治療過(guò)程中扮演著重要的角色，然而，由于臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的規(guī)范化使用存在誤區(qū)，導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中治療費(fèi)用增加，用藥依從性下降，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)?？咕幬锏暮侠響?yīng)用已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生改革工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1，2］，而如何根據(jù)疾病選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療直接關(guān)系到患者治療的臨床療效［3］。為了加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用，規(guī)范化使用抗菌藥物，我院自2013年6月起對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行了臨床干預(yù)和管理，教育、管理和監(jiān)督相輔相成［4～6］，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的監(jiān)測(cè)－培訓(xùn)－計(jì)劃（MTP）干預(yù)模式［7］，對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科和兒科抗菌藥物的使用進(jìn)行了干預(yù)，有效地促進(jìn)了我院臨床抗菌藥物的規(guī)范化應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究資料及所有數(shù)據(jù)來(lái)源均采自于我院門診病例與統(tǒng)方，并根據(jù)HIS信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集與分析。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)指標(biāo)的確定：采用合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（WHO／INRUD）選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法（SDUIS），設(shè)置觀察指標(biāo)，并結(jié)合衛(wèi)生部“2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)和管理，以首次MTP會(huì)議時(shí)間為起始時(shí)間，共干預(yù)3次，7月、8月、9月各干預(yù)1次。

1.2.2 合理用藥干預(yù)：MTP會(huì)議由分管醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與兒科的院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)院藥師管理委員會(huì)派人進(jìn)行監(jiān)督，并公布首次監(jiān)測(cè)到的基線數(shù)據(jù)，根據(jù)兩個(gè)科室的用藥指標(biāo)，分管院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人共同分析導(dǎo)致超處方用藥的根本原因，并提出解決問(wèn)題的方法。如：（1）神經(jīng)內(nèi)科與兒科抗生素用藥具有處方權(quán)醫(yī)生是否經(jīng)歷過(guò)抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)；（2）科室負(fù)責(zé)人是否進(jìn)行每周處方病歷的用藥分析；（3）是否充分利用了科室宣傳欄以及護(hù)理人員是否對(duì)患者進(jìn)行了抗生素合理用藥知識(shí)教育等。

1.2.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和統(tǒng)計(jì)：收集2013年4－9月門診患者的抗菌藥物使用情況，按照處方編號(hào)，每月隨機(jī)抽取500張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，取4－6月觀察指標(biāo)的月均值設(shè)為干預(yù)前的基數(shù)值，以每次MTP會(huì)議后1個(gè)月的觀察指標(biāo)值為各輪干預(yù)后的觀察值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTP干預(yù)前、后處方指標(biāo)變化情況 采用MTP干預(yù)前、后神經(jīng)內(nèi)科和兒科門診處方指標(biāo)變化情況統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

2.2 MTP干預(yù)前、后門診患者抗菌藥物使用情況MTP干預(yù)前、后門診患者抗菌藥物綜合應(yīng)用情況見(jiàn)表2。

表1 MTP干預(yù)前、后神經(jīng)內(nèi)科和兒科門診抗菌藥物應(yīng)用情況比較〔n（%）〕

表2 MTP干預(yù)前、后門診患者抗菌藥物綜合應(yīng)用情況〔n（%）〕

3 討論

我院自2013年6月開(kāi)始在原有HIS功能基礎(chǔ)上進(jìn)行抗菌藥物的信息化管理與監(jiān)控，臨床上通過(guò)不間斷的合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的宣傳和監(jiān)管，并嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度與《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行干預(yù)與管理，結(jié)果表明，此干預(yù)模式對(duì)臨床醫(yī)生門診抗菌藥物處方的規(guī)范化有著重要的作用［8］。

由表1可見(jiàn)，根據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［9］，干預(yù)前神經(jīng)內(nèi)科與兒科所選用抗菌藥物存在很多不合理問(wèn)題?？咕幬锸褂寐蔬^(guò)高、抗菌藥物平均費(fèi)用過(guò)多以及國(guó)家基本藥物目錄中抗菌藥物的使用率過(guò)低等問(wèn)題使得患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，臨床不良反應(yīng)事件增多。隨著MTP干預(yù)法的不斷實(shí)施，經(jīng)過(guò)3次干預(yù)之后，神經(jīng)內(nèi)科與兒科對(duì)抗菌藥物的使用趨于正?；?，基本上杜絕了抗菌藥物的連用現(xiàn)象，神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物連用率由3.8%下降到0%；兒科抗菌藥物連用率由干預(yù)前的0.8%下降到0%，效果明顯。

干預(yù)后對(duì)患者有所受益，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降，神經(jīng)內(nèi)科門診平均花費(fèi)由干預(yù)前的90.8元下降到58.5元；兒科門診平均花費(fèi)由干預(yù)前的128.4元下降到90.4元。結(jié)果顯示干預(yù)情況良好，但由于基數(shù)較大，尚存在一定的下降空間，可進(jìn)一步做臨床干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥，降低公共醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)，提高了醫(yī)生用藥的規(guī)范化和專業(yè)化。

本院采用MTP法對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科與兒科抗菌藥物進(jìn)行應(yīng)用管理，卓有成效。有研究表明，以行政干預(yù)為主導(dǎo)的干預(yù)模式呈現(xiàn)出多樣性［2］，直接干預(yù)方式與間接干預(yù)方式也有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。直接干預(yù)方式具有權(quán)威性和效率高的特點(diǎn)，但因?yàn)榭贪褰┯?，?dǎo)致不能長(zhǎng)期執(zhí)行，各科室也容易產(chǎn)生反彈。間接干預(yù)方式結(jié)合了相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)對(duì)干預(yù)的個(gè)體進(jìn)行影響，以圖通過(guò)改變醫(yī)生的處方習(xí)慣達(dá)到干預(yù)目的，其特點(diǎn)是具有科學(xué)性和客觀性，但由于其干預(yù)力較弱，造成具有處方權(quán)醫(yī)生的懈怠和忽視。MTP方法綜合了兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也兼顧了干預(yù)個(gè)體的主觀性和干預(yù)環(huán)境的客觀性，在長(zhǎng)期干預(yù)中，體現(xiàn)了MTP法干預(yù)的整體水平和醫(yī)生的合理處方意識(shí)，通過(guò)階段性的行政考核并綜合臨床藥師的監(jiān)督和培訓(xùn)，同時(shí)也加強(qiáng)了干預(yù)的執(zhí)行力度，使得本次MTP法對(duì)臨床合理用藥實(shí)現(xiàn)了迅速和持久的目標(biāo)。

目前，臨床醫(yī)師對(duì)于《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》及臨床診療中常規(guī)規(guī)范認(rèn)識(shí)存在較多誤區(qū)，多數(shù)醫(yī)師未經(jīng)正規(guī)的抗菌藥物使用培訓(xùn)，尤以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，并未通過(guò)嚴(yán)格的合理用藥培訓(xùn)。MTP干預(yù)法通過(guò)改變和強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥意識(shí)及觀念，并通過(guò)不間斷的抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，顯著提高了臨床醫(yī)師的用藥水平和能力，并培養(yǎng)和形成用藥習(xí)慣，對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的分級(jí)管理，制訂合理用藥目標(biāo)意義重大，因此，MTP干預(yù)法適合于臨床各科室抗菌藥物的規(guī)范化分級(jí)和管理。

［1］丁飛霞，丁春儀，廖偉雄，等.抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（19）：4126－4128.

［2］吳懷英.合理應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)知調(diào)查和干預(yù)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4562－4563.

［3］劉鷹，朱蓓蓓，昊芳，等.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1145－1146.

［4］Quick JD，Laing RO，Ross－Degnan DG.Intervention research to promote clinically effective and economically efficient use of pharmaceuticals〔J〕.J Clin Epidemiol，1991，44（SupplⅡ）：57S.

［5］陳蓮珍，王淑潔，王青，等.多中心合理用藥國(guó)際指標(biāo)對(duì)照研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查〔J〕.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23（7）：438.

［6］陳蓮珍，楊軍，王海蓮，等.門診合理用藥國(guó)際指標(biāo)追蹤調(diào)查〔J〕.中國(guó)藥房，2006，17（24）：1880.

［7］唐鏡波，主編.醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善用藥狀況的MTP干預(yù)法〔Z〕.國(guó)際合理用藥與WHO公報(bào)匯編，2006.

［8］黃勇斌，關(guān)小彬，黃亮，等.合理用藥國(guó)際指標(biāo)干預(yù)對(duì)我院呼吸內(nèi)科和兒科門診抗菌藥物使用的影響〔J〕.中國(guó)藥房，2008，19（23）：1776－1778.

［9］衛(wèi)生部醫(yī)政司.國(guó)家抗微生物治療指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：51－53.