任慧穎 俞冬熠 張鈺浛 韓美艷

（青島市婦女兒童醫(yī)院 遺傳科，山東 青島 266034）

產(chǎn)前篩查是檢出胎兒患有唐氏綜合征、18－三體、神經(jīng)管畸形等疾病發(fā)病風險的一種簡便、可行、無創(chuàng)的方法。近年來隨著產(chǎn)前篩查的廣泛開展，需要接受產(chǎn)前診斷的孕婦也越來越多，羊膜腔穿刺已經(jīng)成為應用時間最長、最廣泛、最安全的侵入性產(chǎn)前診斷技術[1］?，F(xiàn)將青島市產(chǎn)前診斷中心近幾年因產(chǎn)前篩查高風險而進行羊水染色體檢查的6358例病例中的異常結果的分布情況進行分析，從而積累了臨床遺傳咨詢經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010～2014年在青島婦女兒童醫(yī)院遺傳科因孕中期三聯(lián)產(chǎn)前篩查高風險（產(chǎn)前篩查截斷值為21－三體≥1∶270，18－三體≥1∶350）為指征的6358名孕婦，在患者知情和自愿的前提下，接受羊膜腔穿刺術進行胎兒染色體核型分析。孕婦年齡為19～48歲，孕周為19～26周。

1.2 方法 羊膜腔穿刺術取孕婦羊水30ml分為獨立的兩線進行細胞培養(yǎng)、收獲、染色體制備以及常規(guī)染色體G顯帶分析，通常每例羊水標本計數(shù)30個分裂相，對5個染色體核型進行分析，如發(fā)現(xiàn)異常情況增加計數(shù)至50～100個核型。

2 結 果

2010～2014年因產(chǎn)前篩查高風險而接受羊膜腔穿刺術的孕婦共6358例，247例診斷為胎兒染色體病，檢出率為3.85%。其中21－三體126例，18－三體35例，13－三體1例，性染色體異常26例（45，X 3例、47，XXY 2例、47，XYY 1例、嵌合型性染色體異常18例、性染色體結構異常2例），其他異常病例59例，見表1。

表1 247例產(chǎn)前診斷異常核型分布表

35例平衡易位的胎兒其父母均進行外周血染色體核型分型，其中33例父母為相應染色體的平衡易位攜帶者，2例為新發(fā)生病例，建議胎兒進行基因芯片檢測，結果均為無缺失和重復，父母選擇繼續(xù)妊娠。6例不平衡易位的病例中，5例是父母為相應染色體平衡易位攜帶者，而胎兒發(fā)生不平衡易位，1例父母染色體均正常，胎兒為新發(fā)生病例，建議進行基因芯片檢測，但其拒診，直接選擇終止妊娠。9例臂間倒位的胎兒（9號染色體的臂間倒位為正常的多態(tài)性，未統(tǒng)計在內(nèi)）其父母進行外周血染色體核型分析，父母均為相應染色體的臂間倒位攜帶者，后選擇繼續(xù)妊娠。

3 討 論

我國的出生缺陷總發(fā)生率為5.6%[2］。染色體異常是導致新生兒嚴重出生缺陷的重要原因。據(jù)報道，我國活產(chǎn)新生兒中染色體病發(fā)生率約為0.73%[3，4］。染色體病是由于染色體異常所引致的一類遺傳性疾病，無法根治，患者常有智力低下和畸形等表現(xiàn)。這些患兒通常缺乏生活自理能力，部分患者在幼年即夭折，一旦出生會給家庭及社會帶來巨大的負擔，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是確診胎兒染色體病的兩個重要的步驟。只有及時進行產(chǎn)前診斷，終止患胎出生，才能達到優(yōu)生目的，提高人口素質。羊膜腔穿刺和羊水細胞核型分析是診斷胎兒染色體病的金標準，羊水染色體檢測具有創(chuàng)傷性小、操作簡單、安全性較高、技術成熟，其胎兒丟失率遠低于自然流產(chǎn)率[4］等特點。本文中對6358例產(chǎn)前篩查高風險的孕婦進行羊水細胞染色體核型分析，異常例數(shù)共247例，檢出率為3.85%，21－三體、18－三體、13－三體共162例，檢出率為2.55%，占異常病例的65.59%，其他異常核型共85例，檢出率為1.34%，占異常病例的34.41%。從這些數(shù)據(jù)可以看出，在產(chǎn)前篩查高風險的孕婦中其所有染色體病的發(fā)生率均比我國活產(chǎn)新生兒的染色體病的發(fā)生率（0.73%）高，而且在陽性病例中檢出近34%的其他異常染色體病例，從而證實母血清學唐氏兒篩查對于其他染色體異常也有一定的提示作用[5］這一說法。

在這些其他異常核型中有35例染色體平衡易位和9例臂間倒位，占異常病例的17.81%，這些結構異常雖不會出現(xiàn)出生缺陷表型，但這些平衡易位和臂間倒位攜帶胎兒，當其作為親代時與正常人婚配后，理論上形成18種配子，1種正常，1種平衡易位攜帶者，其余16種均為異常配子，表現(xiàn)為單體、部分單體、三體等不平衡個體，發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、畸胎和生育染色體異?；純旱母怕蕦蟠笤黾覽6］，現(xiàn)經(jīng)羊水核型分析后其作為親代生育時可直接進行遺傳咨詢以及羊水染色體檢測。其余41例性染色體異常、染色體非平衡易位和嵌合體占異常病例的16.6%，這些胎兒都將會有嚴重的無法醫(yī)治的臨床癥狀，如先天性智力障礙、各器官多發(fā)畸形、性器官發(fā)育異常、第二性征異常、無法生育等表現(xiàn)，均建議終止妊娠。產(chǎn)前篩查不僅僅對21、18、13三體綜合征具有篩查意義，同時對性染色體和其他染色體異常的篩查也有一定意義。

產(chǎn)前篩查是血清學指標（AFP、freeΒ－HCG、UE3）變化是從蛋白質水平上來揭示染色體病的發(fā)生風險，篩查高風險患者發(fā)生妊娠高血壓病、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、畸胎等不良妊娠結局發(fā)生率較正常人群發(fā)生率要高，其原因可能是不良妊娠者的異常胎兒胎盤分泌的激素異常所致，在江美麗、廖燦[7］的研究中，唐氏篩查高風險孕婦和低風險孕婦不良妊娠結局發(fā)生率分別為16.5%和1.6%，產(chǎn)前篩查高風險應引起臨床大夫的高度重視。

本文中產(chǎn)前篩查高風險共6358例，異常病例247例，陽性率為3.85%，比我國活產(chǎn)新生兒中染色體病發(fā)生率（0.73%）明顯增高。當產(chǎn)前篩查為高風險時應引起臨床大夫的高度重視，其可能還存在三體綜合征以外的其他染色體異常的風險。但當產(chǎn)前篩查高風險的病人有產(chǎn)前診斷禁忌證時如先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等因素時，NIPT可提供一個有力的補充，NIPT技術是通過采取孕婦靜脈血10毫升，提取游離DNA，利用新一代DNA高通量測序技術對游離DNA片段進行測序，并將測序結果結合生物信息分析，可以從中得到胎兒的遺傳信息，得出胎兒患染色體非整倍性疾?。?3－三體綜合征、18－三體綜合征、21－三體綜合征）的風險率[8－10］。因NIPT對其他異常染色體的檢出有一定的漏檢率[11－13］，所以當 NIPT結果為陰性時要繼續(xù)密切追蹤觀察B超結果，當其他染色體異常時通常也會伴有胎兒器官結構的異常，篩查B超指標主要包括：NB（胎兒鼻骨）、心臟異常、FMF（額上頜夾角）、腸腔強回聲、腎盂擴張等，所以當B超顯示有胎兒結構異常和軟指標異常[14－16］時，應建議孕婦進行介入性產(chǎn)前診斷，將漏診率降到最低。

羊水染色體分析在產(chǎn)前篩查高風險人群中是診斷的金標準，可減少缺陷兒的出生，因此對于產(chǎn)前篩查高風險的孕婦臨床醫(yī)師應給予充分的咨詢，產(chǎn)前篩查高風險的孕婦有必要對胎兒進行進一步的產(chǎn)前診斷，進行胎兒染色體核型分析，從而可以有力的降低出生缺陷兒的出生。

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