葉美燕，沈英飛，湯樣華

（杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江杭州 311201）

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，游離皮瓣移植已廣泛應(yīng)用于修復(fù)肢體軟組織缺損。盡管顯微外科技術(shù)質(zhì)量是游離皮瓣移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，但相關(guān)?？谱o理水平和患者的主動參與也直接影響該術(shù)式的預(yù)后。目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)護合作工作模式研究較多，但對醫(yī)護患合作模式的研究甚少，鼓勵患者參與醫(yī)療安全是“國家患者安全目標”之一［1］。有研究顯示，患者和醫(yī)生共同參與決策，可以增強患者的控制感，提高治療的依從性和滿意度，進而改善治療結(jié)局［2］。2013年1月，本院以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為理念，試行醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式，通過改革工作流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進醫(yī)護患合作，有效提高了游離皮瓣移植患者的治療護理依從性、健康宣教知曉率和降低皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月至2014年12月間在本院顯微外科行游離皮瓣移植修復(fù)的105例四肢軟組織缺損患者（排除有精神疾病、認知障礙或其他嚴重軀體疾?。檠芯繉ο蟆８鶕?jù)入院先后順序，單號入對照組，雙號入觀察組。觀察組52例，男25 例，女27 例；年齡11～70 歲，平均38.2歲；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中28 例，高中14 例，大專及以上4 例；損傷部位：手部18例，腕部5例，小腿14例，踝部9例，足部6例；受傷原因：碾壓傷17 例，壓砸傷24 例，機器絞傷11例。對照組53例，男26例，女27例；年齡10～68歲，平均37.6歲；文化程度：小學(xué)及以下7 例，初中26 例，高中15 例，大專及以上5 例；損傷部位：手部20例，腕部6例，小腿13例，踝部8例，足部6例；受傷原因：碾壓傷17例，壓砸傷23 例，機器絞傷13例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、損傷部位、受傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的護理模式，由責(zé)任護士在入院時、術(shù)前、術(shù)后給予常規(guī)指導(dǎo)，其他時間根據(jù)需要進行教育，經(jīng)管醫(yī)生在查房時給予疾病治療相應(yīng)指導(dǎo)，患者有問題自行向醫(yī)生護士詢問，在對患者指導(dǎo)教育的實踐和形式上，醫(yī)生和護士未形成統(tǒng)一的行動。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式，將醫(yī)生、護士、患者及患者家屬都納入同一體系中。

1.2.2.1 成立醫(yī)護患一體化小組 醫(yī)護患一體化小組由醫(yī)療小組和護理的責(zé)任小組組成，由科主任和護士長帶頭，以副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)療組長和主管護師以上職稱的責(zé)任組長擔(dān)任醫(yī)護患一體化小組長，同一組的醫(yī)生和護士共同管理同一組患者。

1.2.2.2 醫(yī)護培訓(xùn) 全組成員參加科室組織的一系列學(xué)習(xí)活動，確保達到醫(yī)護人員給患者實施的健康教育是統(tǒng)一的，做到醫(yī)護協(xié)同化。同組醫(yī)護人員共同交班查房、術(shù)前討論、病例討論及各種形式的科研學(xué)術(shù)活動，跟進當(dāng)前治療護理前沿信息，提升醫(yī)護人員專業(yè)能力。同時注意培養(yǎng)年輕醫(yī)護人員的溝通能力，對患者及家屬采用正向激勵，以得到患者的充分信任，使其主動參與和配合治療護理。

1.2.2.3 循證文獻資料 制定游離皮瓣移植圍手術(shù)期臨床護理路徑［3］，并將血管危象及預(yù)防方法等內(nèi)容配注圖片，將彩色圖片塑封裝訂成冊，制作皮瓣顏色、張力比對卡［4］，用于游離皮瓣血液循環(huán)的觀察。醫(yī)護合作將路徑表與圖片內(nèi)容相結(jié)合，通過真人演繹拍成視頻，用移動護理站在患者床邊播放，以達到直觀、形象的宣教。同時詳細列出需要患者及家屬共同參與的內(nèi)容。

1.2.2.4 醫(yī)護患共同參與實施 每例患者均由一個小組專門負責(zé)，以患者為中心，重視患者知情權(quán)和參與權(quán)，從患者入院時即由責(zé)任護士接待，介紹醫(yī)護患一體化小組成員，并指出醫(yī)護患一體化小組需要患者及家屬的主動參與，經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護士一起根據(jù)收集到的患者資料初步制定患者的健康教育計劃。醫(yī)護對健康教育的內(nèi)容有分工，主管醫(yī)生以講解游離皮瓣移植術(shù)的相關(guān)手術(shù)知識、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及患者的心理疏導(dǎo)為主；護士以患者的行為干預(yù)、病情觀察和指導(dǎo)功能鍛煉等教育為重點，根據(jù)圖文式游離皮瓣移植術(shù)的臨床護理路徑表對患者實施干預(yù)。患者的共同參與需要患者了解自己的診斷、檢查和治療計劃，明確問題和表達感情，患者根據(jù)自身存在的問題設(shè)立控制目標，主動提出行為改變的計劃和步驟，并指導(dǎo)患者共同評價結(jié)果。醫(yī)生、護士在整個實施過程中既有分工又有合作，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)護共同交班，共同查房，共同檢查患者游離皮瓣情況，每日利用晨會時間小組成員對經(jīng)管患者的情況進行溝通、反饋，以達成教育的連續(xù)性和一致性，通過醫(yī)、護、患三者之間不斷的交流、反饋、評估，依照每例患者的各自特點，實施動態(tài)、有步驟、有針對性的健康教育。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 患者遵醫(yī)行為 包括環(huán)境要求、用藥、臥床、禁煙、烤燈照射、健肢活動、患肢功能鍛煉等7項內(nèi)容。全部按要求執(zhí)行為完全遵醫(yī)，5 項或5項以上按要求執(zhí)行的為部分遵醫(yī)，4項及以下按要求執(zhí)行的為不遵醫(yī)。完全遵醫(yī)和部分遵醫(yī)按遵醫(yī)計算。患者遵醫(yī)行為由責(zé)任護士在治療結(jié)束時評價。

1.3.2 患者健康教育知曉率 采用本科室自行設(shè)計的住院患者健康教育效果評價表，包括患者對禁煙目的、臥位要求、適宜飲食、疼痛分級和止痛方法、烤燈注意事項、安全防護、常見并發(fā)癥及預(yù)防方法、功能鍛煉的方法、檢查治療和護理操作時的注意事項、出院指導(dǎo)等10 項內(nèi)容。100 分為滿分，分成優(yōu)（≥90 分）、良（81～89 分）、一般（60～80分）、差（＜60分）4個等級?；颊呓】到逃獣月视韶?zé)任護士在患者出院前調(diào)查。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 包括血管危象、切口感染、壓瘡、肺部感染。醫(yī)護人員共同觀察確認。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 見表1。

表1 兩組患者遵醫(yī)行為比較

2.2 兩組患者健康教育知曉率比較 見表2。

表2 兩組患者健康教育知曉率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式能提高患者遵醫(yī)行為 醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式中醫(yī)護人員秉承“以患者為中心，關(guān)愛患者，患者需求至上”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，患者及家屬積極參與其中，有利于提高患者對醫(yī)療護理工作的配合度。共同參與的護理模式是由奧倫的自我護理學(xué)說發(fā)展而來的一種護理模式，此護理模式一方面滿足了患者的自我護理需求，在護士的指導(dǎo)和幫助下，逐步從單純護理接受者轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o理者，患者從被動的服從者轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐膮⑴c者，并采取有利健康的行為方式［5］；另一方面，通過醫(yī)、護、患間不斷的交流、反饋、評估，可以及時了解患者存在的問題，了解不依從的原因并進行針對性干預(yù)，從而提高患者遵醫(yī)行為及治療護理依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者遵醫(yī)率為96.15%，高于對照組的83.02%，提示醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式優(yōu)于常規(guī)護理模式，能有效提高患者遵醫(yī)行為。

3.2 醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式有利于提高患者健康教育知曉率 醫(yī)護人員共同設(shè)制了圖文式游離皮瓣移植術(shù)的臨床護理路徑表，使患者從入院到出院都能得到系統(tǒng)、動態(tài)又具有針對性的健康教育和護理［6］。將路徑表與圖片內(nèi)容相結(jié)合，通過真人演繹拍成視頻，用移動護理站在患者床邊播放，直觀、形象，通俗易懂。醫(yī)護人員共同參與健康教育，做到資源共享，不但可以促進醫(yī)護彼此之間的學(xué)習(xí)和交流，提高工作效率，而且還滿足了患者及家屬的心理需求，提高了患者學(xué)習(xí)健康知識與技能的興趣，通過形式多樣的同質(zhì)化教育，有效地增強了健康教育的效果。醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式發(fā)揮了各自的特長和優(yōu)勢，相互間取長補短，宣教結(jié)果做到事半功倍［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者健康教育知曉率高于對照組，提示醫(yī)護患一體化護理模式優(yōu)于常規(guī)護理模式，能有效提高患者健康教育的效果。

3.3 醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 游離皮瓣移植術(shù)后可能出現(xiàn)血管危象、切口感染、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，采用圖文式游離皮瓣移植術(shù)的臨床護理路徑，醫(yī)護患一體化小組成員在患者入院、術(shù)前、術(shù)后詳細講解常見并發(fā)癥及預(yù)防方法，并將常見并發(fā)癥及預(yù)防方法等內(nèi)容配注圖片，將彩色塑封圖片、皮瓣顏色張力比對卡用于觀察游離皮瓣血液循環(huán)，不僅使患者對整個治療護理過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥了如指掌，而且為醫(yī)護人員評判術(shù)后并發(fā)癥提供了客觀觀察標準，有利于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)處理術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，提示醫(yī)護患三位一體無縫對接護理模式有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］中國醫(yī)院協(xié)會.患者安全目標手冊：2008年［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2008：37－51.

［2］侯曉婷，徐征，周玉潔，等.結(jié)直腸癌住院患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)況研究［J］.中華護理雜志，2014，49（5）：526－529.

［3］沈英飛，陳曉霞，湯樣華.圖文式臨床護理路徑在游離皮瓣移植圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2014，13（12）：1160－1162.

［4］沈英飛.自制比對卡在游離皮瓣血液循環(huán)觀察中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2013，48（8）：封3.

［5］詹園園.母嬰同室新生兒護理的共同參與式探討［J］.護士進修雜志，2011，13（9）：845－846.

［6］劉莉娟.臨床路徑表在口服希羅達健康教育中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2010，7（5）：109－110.

［7］高麗，賈燕瑞.醫(yī)護合作的功能鍛煉指導(dǎo)在股骨頸骨折術(shù)后老年患者功能鍛煉中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（27）：3244－3246.