周素素，羊木英，游群芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

高血壓是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致心血管疾病患病率、病死率增加，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。既往研究顯示，血液透析患者的血壓呈現(xiàn)季節(jié)性變化，即冬季（12～2月）血壓值更高，夏季（6～8月）血壓值更低［2］。近期研究表明，血壓變異度獨(dú)立于血壓水平，在MHD 患者，較大的血壓變異度與心血管事件密切相關(guān)［3］。為改善血壓的季節(jié)性變化，預(yù)防由此帶來(lái)的心血管不良事件，本院血液凈化中心實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，即包括強(qiáng)化容量控制的教育、指導(dǎo)患者家庭監(jiān)控血壓和合理調(diào)整降壓藥等，觀察到MHD 患者血壓的季節(jié)性變化幅度明顯降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年12月至2014年8月在本院血液凈化中心規(guī)律治療且透析齡≥3個(gè)月的患者45 例，其中男26 例、女19 例；年齡42～86歲，平均（68.4±15.5）歲；透析齡3 個(gè)月～14年。原發(fā)病為高血壓腎損害17例，糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎13例，安卡相關(guān)性小血管炎腎病1例，痛風(fēng)性腎病1例?；颊呙恐?次規(guī)律透析，每次4h，透析間歇期均服用降血壓藥物；使用貝朗透析機(jī)和金寶AK200血濾機(jī)，貝朗透析器（透析器膜面積1.5m2）和Gambo Polxflux 140H血濾器；碳酸氫鹽透析液（鈉138 mmol／L、鉀2.0～3.0 mmol／L、鈣1.25～1.5 mmol／L、鎂0.5mmol／L、碳酸氫根34 mmol／L），透析液溫度37.0℃，透析液流量500ml／min；血管通路為自體前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久性深靜脈導(dǎo)管，血流量200～300ml／min；普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 研究方案 對(duì)所有研究對(duì)象在夏冬兩季實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括強(qiáng)化容量控制的教育、指導(dǎo)患者家庭監(jiān)控血壓和合理調(diào)整降壓藥。

1.2.1 強(qiáng)化容量控制教育 科室成立由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)士參加的健康教育小組。在充分了解MHD 患者及其照顧者對(duì)健康教育需求的基礎(chǔ)上，通過(guò)查閱資料，參照國(guó)內(nèi)外MHD 患者健康教育標(biāo)準(zhǔn)，制作《血液透析患者健康教育手冊(cè)》，包含每日蛋白質(zhì)攝入量的計(jì)算、控水和水分?jǐn)z入量的指導(dǎo)、鈉鹽攝入量的指導(dǎo)、干體質(zhì)量的評(píng)估、如何重視體質(zhì)量的控制等。責(zé)任護(hù)士為患者提供手冊(cè)，讓其主動(dòng)參照?qǐng)?zhí)行。每次透析中詢問(wèn)評(píng)價(jià)患者飲食方案執(zhí)行情況，找出存在的問(wèn)題，并制訂糾正措施，使之掌握飲食治療的原則、方法和要求。從細(xì)節(jié)護(hù)理入手來(lái)關(guān)注患者的需求，不僅使護(hù)理措施更仔細(xì)、完整，而且體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念，滿足患者多元化的需求［4］。教育患者知曉限制水分和鈉鹽攝入的原因和方法，在不同季節(jié)，有針對(duì)性地給患者進(jìn)行飲食治療指導(dǎo)，以提高患者的健康教育依從性［5］，告知患者夏季機(jī)體出汗多，體力消耗大，代謝增加，可以適當(dāng)增加攝入的水分和食物，而冬季人體活動(dòng)減少，出汗少，代謝下降，則反之。根據(jù)患者的尿量計(jì)算攝入水分，即尿量＋500 ml為攝入水分量，包括食物、水果、吃藥時(shí)的水分；指導(dǎo)患者用帶刻度的水杯喝水，以明確每日飲水量，養(yǎng)成小口飲水的習(xí)慣，切勿一飲而盡，可以食用冰塊或嚼口香糖以緩解口渴感。對(duì)每例患者的鈉鹽攝入進(jìn)行評(píng)估，提出每日食鹽的攝入量以4～6g為宜［6］。指導(dǎo)患者在烹飪時(shí)使用1g或2g大小的鹽勺加鹽，用5ml的量勺加醬油；勸導(dǎo)患者避免食用加工食品和外出就餐，因?yàn)檫@些食品中的鹽是隱形的；囑咐患者所吃的食物應(yīng)與家中其他成員吃的食物分開，以明確食鹽攝入量；提高烹飪技巧，烹調(diào)上可多利用白糖、白醋、蔥、姜、蒜、花椒、香菜等使食物有其他風(fēng)味，增加食物可口性。

1.2.2 指導(dǎo)患者家庭監(jiān)控血壓 護(hù)士對(duì)MHD 患者及其照顧者進(jìn)行正確測(cè)量血壓方法的培訓(xùn)，告知高血壓的原因和后果，以提高患者家庭監(jiān)測(cè)血壓的依從性。血壓測(cè)量可采用上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，血壓監(jiān)測(cè)前先校對(duì)血壓計(jì)，根據(jù)患者上臂圍確定袖帶大小。在清晨服藥前、午睡后、晚上睡前測(cè)量，測(cè)量前半小時(shí)內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)，靜坐5min后取背靠坐位、雙腳著地，置血壓計(jì)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平，袖帶中段置于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂肱動(dòng)脈處，袖帶下緣在肘彎上2cm［7］。每次測(cè)量2遍，中間間隔1～2min，取平均值作為當(dāng)次測(cè)量結(jié)果。取早、中、晚3次結(jié)果的平均值作為當(dāng)天的血壓。連續(xù)記錄1周，取平均值作為居家血壓。

1.2.3 合理調(diào)整降壓藥 護(hù)士將患者的居家血壓報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)冬季氣溫越低血壓易增高來(lái)增加降壓藥的劑量或聯(lián)合用藥，而在夏季來(lái)臨前逐步減少劑量或給藥次數(shù)以確保血壓平穩(wěn)正常。指導(dǎo)MHD 患者在非透析日選擇長(zhǎng)效降壓藥，以達(dá)到持續(xù)24h的穩(wěn)定降壓；在透析日選擇停服降壓藥，如血壓偏高則選擇短效降壓藥，使透析超濾平穩(wěn)進(jìn)行；如血壓偏低則選擇血管收縮藥物如鹽酸米多君片。醫(yī)生、患者及護(hù)士達(dá)成共識(shí)，護(hù)士隨時(shí)監(jiān)控患者是否遵循降壓治療方案。高血壓患者降壓藥的使用劑量以世界衛(wèi)生組織藥物利用研究組推薦的“限定日劑量”（defined daily dose，DDD）為降壓藥劑量的測(cè)量單位，同時(shí)服用多種降壓藥時(shí)計(jì)算各種藥物的DDD 總和，并記錄每日降壓藥用量［7］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有研究建議透析前血壓控制在140～160／70～90 mmHg［8］。本研究以此參考范圍為目標(biāo)血壓，對(duì)45例MHD 患者綜合護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)1年后夏冬兩季透析前血壓進(jìn)行比較，達(dá)到目標(biāo)血壓（140～160／70～90 mmHg）則干預(yù)有效。透析間期體質(zhì)量增加量（IDWG）應(yīng)控制在干體質(zhì)量的3%，最多不超過(guò)5%［9］，對(duì)護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季IDWG、干體質(zhì)量及DDD 情況進(jìn)行比較，IDWG 接近目標(biāo)值（干體質(zhì)量的3%）、干體質(zhì)量及DDD 隨季節(jié)改變而變化則干預(yù)有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季透析前平均血壓比較 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季透析前平均血壓比較

表1 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季透析前平均血壓比較

時(shí)間 例數(shù) 夏 季收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg冬 季收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg干預(yù)前45 123.6±10.5 57.9±9.6 165.2±10.1 85.8±10.8干預(yù)后 45 139.6± 9.2 66.5±8.1 150.1± 9.8 74.6± 9.3 t值 －12.0 －6.5 12.1 8.4 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季IDWG 及干體質(zhì)量和DDD 比較 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季IDWG 及干體質(zhì)量和DDD比較

表2 護(hù)理干預(yù)前后夏冬兩季IDWG 及干體質(zhì)量和DDD比較

時(shí)間 例數(shù) 夏 季IDWG／kg 干體質(zhì)量／kg DDD冬 季IDWG／kg 干體質(zhì)量／kg DDD干預(yù)前 45 2.2±0.8 53.0±12.0 2.0±1.1 2.4±0.9 52.9±12.0 1.6±1.2干預(yù)后 45 1.9±0.7 52.9±12.1 1.4±0.9 2.0±0.7 53.1±11.9 2.0±1.1 t值 7.4 3.4 7.1 7.6 －5.4 －4.5 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 MHD 患者夏冬兩季透析間期監(jiān)測(cè)血壓的重要性 有研究顯示［10］，透析間期血壓對(duì)于血液透析患者具有良好的預(yù)后提示價(jià)值。然而，不論普通人群還是透析人群血壓一直存在著季節(jié)性變化，而透析患者的這一變化可加重心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，夏冬兩季MHD 患者血壓變化幅度大，這與機(jī)體血管受氣溫的影響有關(guān)，夏季血管舒張，冬季血管收縮。家庭血壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，其在普通人群中和血液透析患者的高血壓診治中正在日益受到關(guān)注［12］。由于家庭血壓監(jiān)測(cè)的實(shí)施主體是患者，為了保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)血壓測(cè)量知識(shí)的嚴(yán)格培訓(xùn)極為重要。根據(jù)家庭血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果，醫(yī)生分析患者夏冬兩季血壓規(guī)律，降壓藥物的種類、劑量和服藥時(shí)間也根據(jù)季節(jié)變化合理調(diào)整，護(hù)士隨時(shí)監(jiān)控患者的遵醫(yī)行為，以期減少血壓的季節(jié)性變化。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)能降低MHD 患者夏冬兩季血壓的變化幅度 Tapolyai等［13］觀察到血液透析患者的水負(fù)荷每增加1 L，日平均收縮壓即增加3.6mmHg。還有研究發(fā)現(xiàn)，容量超負(fù)荷是引起透析患者高血壓和心血管并發(fā)癥的重要因素［14］，引起了人們對(duì)于MHD 患者水鈉攝入的足夠重視。而且隨著寒冷季節(jié)的到來(lái)，水鈉攝入多，容量負(fù)荷多也是促發(fā)季節(jié)性高血壓的重要因素。綜合護(hù)理干預(yù)通過(guò)強(qiáng)化容量控制教育、指導(dǎo)患者家庭監(jiān)控血壓和合理調(diào)整降壓藥等，幫助患者明確夏冬兩季透析期間監(jiān)測(cè)血壓的重要性，指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)控血壓的方法，搜集有效的數(shù)據(jù)為合理調(diào)整降壓藥提供有力的依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，夏季天氣炎熱，MHD 患者出汗多，飲食攝入量減少，IDWG 有所減少，干體質(zhì)量也稍有減輕；而冬季天氣轉(zhuǎn)冷，患者活動(dòng)減少，出汗少，食欲好轉(zhuǎn)，飲食攝入量增加，容易造成容量負(fù)荷過(guò)重。通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，MHD 患者的水鈉攝入依從性明顯提高，干體質(zhì)量也隨著季節(jié)變化而略微變化，同時(shí)夏冬兩季透析前血壓控制較好。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)的注意事項(xiàng) 隨著透析質(zhì)量的提高，高齡透析患者越來(lái)越多，對(duì)知識(shí)掌握不好的高齡患者，要突出重點(diǎn)、反復(fù)講解，直到患者掌握為止，并動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)所宣教知識(shí)的掌握程度。MHD 患者是個(gè)特殊的群體，除每周12h 透析治療時(shí)在醫(yī)院，其余大部分時(shí)間在家中，部分患者及家屬常因相關(guān)知識(shí)繁多、復(fù)雜，對(duì)飲食和藥物治療等缺少有效管理，并且患者的特異性較大受到生理、心理和社會(huì)各方面因素的影響，故應(yīng)根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化護(hù)理措施。可通過(guò)了解患者的家庭支持系統(tǒng)、文化背景、飲食習(xí)慣及心理狀況等，也可針對(duì)性地制定護(hù)理措施，為連續(xù)及長(zhǎng)期地實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，以提高患者透析治療的連貫性和依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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