朱春芳，張 偉，馮國和，祝覽銘，王鈺美

（杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015）

自1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出癌痛的三階梯治療至今已有近30年的時間，但目前癌痛依然是嚴重影響腫瘤患者生活質量的問題。全世界每年約有1 700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數(shù)的80%［1］。癌痛得不到有效控制會加速腫瘤發(fā)展，影響患者睡眠、食欲和免疫力?！搬t(yī)生－護士－患者”三方共同參與管理是醫(yī)療領域倡導的疼痛管理模式［2］，而護士是接觸患者最多、最直接的醫(yī)務人群，是疼痛狀態(tài)的主要評估者、止痛措施的具體落實者、患者及照顧者的教育者和指導者［3］。癌痛護理工作直接影響著癌痛管理的質量。近年來，已有研究者將JCI理念引入疼痛的管理之中，構建標準化疼痛管理體系［4］。癌痛作為一大類特殊類型的慢性疼痛，有著與其他類型疼痛明顯不同的病理特點，目前國內(nèi)癌痛護理管理尚無統(tǒng)一的規(guī)范標準。本研究旨在探索構建一套標準化癌痛護理管理指標體系，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 文獻回顧及擬定指標體系草案 通過文獻回顧、理論分析，在借鑒國內(nèi)外癌痛護理、護理管理相關研究成果以及疼痛護理管理經(jīng)驗的基礎上，結合我國《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，以“結構－過程－結果”質量評價三層次理論［5］為理論框架，在癌痛規(guī)范化治療示范病房評估體系基礎上，細化和豐富癌痛護理管理內(nèi)容，遵循指標體系設計的原則，運用“評估－干預－效果評價”工作程序［6］引導構建標準化癌痛護理管理體系，形成包括6個一級指標和14個二級指標的評價指標體系草案。

1.2 德爾菲法確定指標體系

1.2.1 確定咨詢專家 咨詢專家共15人，其中來自省、市級三級甲等醫(yī)院的腫瘤科專家14人，來自本科護理院校的疼痛護理學教師1人。

1.2.2 專家咨詢過程 運用德爾菲法進行兩輪專家咨詢。將草案制作成專家咨詢問卷，以面對面或E－mail的形式發(fā)給咨詢專家。第一輪咨詢旨在請專家對一、二級指標的合理性、覆蓋面以及二級指標內(nèi)涵的描述進行指導。問卷回收后，遵循指標篩選原則，綜合分析專家意見，對咨詢結果進行整理、匯總和統(tǒng)計分析后，形成第二輪的專家咨詢調(diào)查問卷。第二輪專家咨詢時，同時反饋第一輪咨詢的統(tǒng)計結果，待專家意見基本趨于一致時結束咨詢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對專家基本情況、專家咨詢結果進行定量分析；通過計算均數(shù)±標準差、變異系數(shù)等對指標進行篩選。

2 結 果

2.1 專家基本情況 專家年齡36～52 歲，平均（41.87±4.85）歲，其他資料見表1。

表1 專家基本情況（n＝15）

2.2 專家的權威程度和意見協(xié)調(diào)程度 專家權威系數(shù)（Cr）一般由兩個因素決定，一是專家作出判斷的依據(jù)（Ca），二是專家對問題的熟悉程度（Cs），計算公式為（Ca＋Cs）／2。經(jīng)計算，本研究Ca＝0.91，Cs＝0.93，Cr＝0.92。經(jīng)統(tǒng)計分析，6項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.789，16項二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.878。

2.3 專家咨詢結果

2.3.1 第一輪專家咨詢結果 第一輪專家咨詢發(fā)放15份咨詢問卷，回收15份，回收率為100%。一級指標咨詢結果見表2，專家對一級指標重要程度賦值均數(shù)在4.67～4.93?！阿瘢?癌痛護理管理成效”這一指標的標準差和變異系數(shù)相對較大，表明專家對該指標的意見不集中，一致性差，其中有1名專家認為該指標的范圍太廣，建議改為更具體的指標；有2名專家建議增加藥物治療的安全性判定等指標。專家對二級指標重要程度賦值的均數(shù)在4.53～4.93，二級指標中“Ⅱ－10隨訪教育”和“Ⅱ－11非藥物干預”兩個指標的變異系數(shù)較大，分別為11.5、16.3，表明專家的意見不集中，一致性差。有2名專家建議增加“設施和藥品管理”“心理干預”等指標。

表2 專家對一級指標重要程度賦值的均數(shù)和變異系數(shù)（n＝15）

2.3.2 第二輪專家咨詢結果 在綜合分析第一輪咨詢專家意見的基礎上，通過研究團隊討論，對評價指標進行了調(diào)整、修改和補充，確定了6個一級指標和16個二級指標（見表3）。第二輪專家咨詢共發(fā)放15 份咨詢問卷，回收15 份，回收率為100%。專家對6個一級指標和16個二級指標的意見趨于一致，無具體修改意見，可以確定指標項目。另外，根據(jù)專家的意見對二級指標內(nèi)涵進行了適當修改。

2.3.3 標準化癌痛護理管理指標體系 見表3。指標體系確立后，利用優(yōu)序圖法算得到各級指標的最終權重。

表3 標準化癌痛護理管理指標體系

表3（續(xù)）

3 討 論

3.1 咨詢結果的可靠性分析 專家咨詢的可靠性直接影響指標體系的準確性、有效性、科學性。本研究結果的可靠性主要通過專家權威程度、專家積極性、專家意見的協(xié)調(diào)程度來衡量。

3.1.1 專家權威程度 本研究專家的權威程度通過專家基本情況定性分析和專家意見權威系數(shù)定量分析來表示。專家專業(yè)相關性：咨詢專家對癌痛治療、癌痛護理、護理管理、教學方面有較豐富的理論認識或實踐經(jīng)驗，其中1位護理部主任和3位護理部副主任均來自省級三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，9位腫瘤科護士長具有3年以上腫瘤科工作經(jīng)驗，1位腫瘤科主任和1位疼痛護理學教師皆有多年的疼痛管理臨床經(jīng)驗，顯示15名專家專業(yè)構成與研究相關性較好，意見具有較好的代表性；工作年限：咨詢專家年齡介于36～52 歲，工作年限12～34年，既有管理經(jīng)驗豐富、知識淵博的資深專家，也有思維敏捷的中青年專家，相關專業(yè)領域的工作年限比例合適，具有很好的代表性；學歷與職稱結構：咨詢專家均為本科及以上學歷、中級以上職稱，在癌痛管理領域具有一定的學術權威性。專家意見的權威系數(shù)Cr越大，說明專家意見的權威程度越高，Cr＞0.70認為咨詢結果可靠［7］。本研究Cr為0.92，表明15位專家的權威程度高，咨詢結果可信。

3.1.2 專家積極性 專家積極系數(shù)是指專家對研究的關心及合作程度，一般以調(diào)查表的回收率表示，計算方法為參與評價的專家占全部專家人數(shù)之比。＞70%的回收率代表積極性高［8］。本研究兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，表明專家積極性高。咨詢過程中，專家不僅對指標體系修改提出多條建設性意見，還通過電話或E－mail與本課題組詳細溝通對癌痛護理管理的深刻認識和修改意見。

3.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度即專家評價相對重要性的一致程度，用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，系數(shù)值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。本研究6項一級指標和16項二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.789和0.878。根據(jù)國內(nèi)德爾菲法在衛(wèi)生系統(tǒng)的應用研究，經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，誤差控制較好，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5左右，依據(jù)此標準可認為本研究專家意見協(xié)調(diào)性較好，認可度高。

3.2 癌痛護理管理體系的意義分析 本研究在廣泛文獻回顧的基礎上，通過理論分析、專家咨詢，運用優(yōu)序圖法、數(shù)理統(tǒng)計法構建了標準化癌痛護理管理指標體系，并確立了各指標的權重，較清晰地呈現(xiàn)各指標之間的相對重要性。構建標準化癌痛護理管理體系，一方面可推動相關部門轉變癌痛管理理念，促進醫(yī)院癌痛護理的規(guī)范化、標準化水平不斷提高；另一方面可為醫(yī)療機構深化癌痛護理內(nèi)涵質量提供參考依據(jù)，進一步提高我國癌痛護理水平，從而提高癌痛患者的生活質量，帶來良好的社會效益。此外，本研究所構建的指標體系還需要在實踐中進行驗證并不斷修改完善。

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