胡曉春 張興祥

鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床療效比較

胡曉春 張興祥

目的 比較切開復(fù)位鋼板固定自體骨移植和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療肱骨干閉合骨折的臨床療效。方法 選取應(yīng)用鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨干閉合骨折患者共53例，分為切開復(fù)位鋼板固定及自體骨移植28例（A組）和閉合復(fù)位順形髓內(nèi)釘25例（B組）。對2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，A組骨折延遲愈合1例，骨不連1例，醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹3例，經(jīng)對癥治療后均痊愈，達(dá)到骨性愈合；B組肩關(guān)節(jié)疼痛4例，醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)對癥治療后均痊愈。A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；遠(yuǎn)期療效按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定，A組的評分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療肱骨干閉合骨折是較為理想的手術(shù)方法，具有固定可靠、操作簡單、橈神經(jīng)干擾小、不破壞骨折處血腫、手術(shù)創(chuàng)傷小及出血少等優(yōu)點(diǎn)，通過嚴(yán)格地遵守操作規(guī)程，可預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

肱骨干骨折；鋼板固定；髓內(nèi)釘；植骨

肱骨干骨折是一種很常見的損傷，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，其發(fā)生率約占全部骨折的3%。本研究選取采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或閉合復(fù)位肱骨順行髓內(nèi)釘固定治療的53例肱骨干骨折患者進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取張家港市第一人民醫(yī)院2002年1月～2011年12月應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位肱骨順行髓內(nèi)釘固定治療的肱骨干閉合骨折患者共53例，男33例，女20例，其中切開復(fù)位鋼板組28例，順形髓內(nèi)釘組25例；年齡18～82歲，平均（45．5±15．97）歲。致傷原因：切開復(fù)位鋼板組：車禍傷6例，摔傷18例，重物壓傷1例，機(jī)器絞傷3例，合并其它部位骨折2例；順形髓內(nèi)釘組：車禍傷5例，摔傷15例，重物壓傷3例，機(jī)器絞傷2例，合并其它部位骨折3例；2組均為閉合新鮮骨折，術(shù)前均無橈神經(jīng)損傷。按AO分型：切開復(fù)位鋼板組：A型3例，B型13例，C型12例；順形髓內(nèi)釘組：A型4例，B型13例，C型8例。受傷到手術(shù)時(shí)間5～8d，平均（6．8±0．87）d。

1．2 手術(shù)方法 患者入院后均給予上肢石膏托外固定處理，按不同的手術(shù)方法隨機(jī)分為A組（n=28）和B組（n=25），A組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及自體骨取植術(shù)，B組采用閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。2組患者均采用臂叢麻醉。A組患者取平臥位，肩下墊枕以支撐肩胛骨，肩關(guān)節(jié)外展45°～60°，以骨折斷端為中心，采用前外側(cè)入路，分離淺、深筋膜時(shí)注意保護(hù)頭靜脈，沿三角肌及胸大肌間隙顯露肱骨近端，再往遠(yuǎn)端，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露肱肌，沿肱骨長軸縱形切開顯露肱骨干。由于肱肌的內(nèi)、外側(cè)分別受肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，故術(shù)中需保護(hù)好相應(yīng)的支配神經(jīng)，尤其對于肱骨干遠(yuǎn)端1/3的骨折，術(shù)中需充分顯露并保護(hù)橈神經(jīng)。直視下復(fù)位骨折斷端，用適合的鋼板、螺釘固定，并行自體髂骨植骨處理。B組患者取半坐位，于肩胛骨下墊肩枕，肩關(guān)節(jié)外展30°，取肩峰前約3cm切口，縱形鈍性分開三角肌，切開肩袖，肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭關(guān)節(jié)邊緣之間予骨錐鉆孔，助手行肘關(guān)節(jié)屈曲90°，閉合牽引復(fù)位，將髓腔擴(kuò)大器緩慢進(jìn)入肱骨遠(yuǎn)端髓腔，最小程度地?cái)U(kuò)髓，C臂機(jī)透視下確認(rèn)遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓，置入合適長度髓內(nèi)釘，透視確認(rèn)骨折斷端對位對線較好后，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入鎖釘。

1．3 術(shù)后處理 A組患者均留置引流管，術(shù)后根據(jù)引流量拔除。2組患者術(shù)后均給予抗炎、退腫、補(bǔ)液及頸腕帶懸吊固定，術(shù)后3d進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的主、被動活動，術(shù)后定期攝片明確骨折愈合情況，X線提示有骨痂生長后逐步行肢體對抗阻力活動。

1．4 臨床療效 采用Neer肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評價(jià)。Neer肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，包括疼痛35分、運(yùn)動功能30分、活動范圍25分、解剖位置10分?？偡帧?0分為優(yōu)，≥80分為良，≥70分為可，＜70分為差。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪直至骨折臨床愈合，隨訪時(shí)間為10～18個月，平均（15．6±1．92）個月。2組患者術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定斷裂發(fā)生，切口均一期愈合。B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能按Neer評分，A組顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。術(shù)后2組均有部分患者橈神經(jīng)麻痹，經(jīng)6個月的保守治療均痊愈；A組骨折延遲愈合1例，骨不連1例，更換順形髓內(nèi)釘、自體骨取植術(shù)后11周骨性愈合；B組肩關(guān)節(jié)疼痛4例，內(nèi)固定取出后癥狀均消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

表1 2組患者臨床資料的比較（x±s）

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

典型病例為男性，46歲，高處摔倒致傷左上臂，X線提示左肱骨中段粉碎性骨折，擇期行閉合復(fù)位順利肱骨髓內(nèi)釘治療，術(shù)后1年骨性愈合，行內(nèi)固定取出處理。見圖1～圖4。

圖1 示左肱骨干粉碎性骨折

圖2 示術(shù)后正、側(cè)位片

圖3 示術(shù)后攝片提示骨性愈合

圖4 內(nèi)固定取出術(shù)后X線

3 討論

肱骨干骨折多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、長螺旋形或粉碎性，極不穩(wěn)定，通過保守治療，無法早期活動患肢，易出現(xiàn)骨折斷端分離移位、重疊畸形，甚至出現(xiàn)骨不連，而且對于肱骨干中下1/3的骨折易合并橈神經(jīng)損傷[1]。因此，積極的手術(shù)治療有利于肩肘關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉和恢復(fù)，尤其是對于多發(fā)傷患者，通過穩(wěn)定的固定，能夠早期活動，利于護(hù)理，從而減少骨折引起的相關(guān)并發(fā)癥。目前，治療肱骨干骨折的內(nèi)固定方法主要有髓外固定和髓內(nèi)固定2種，即鋼板和髓內(nèi)釘，近年來，髓內(nèi)固定首選交鎖髓內(nèi)釘[2]。在力學(xué)上，髓內(nèi)釘與鋼板相比有很多優(yōu)點(diǎn)，髓內(nèi)釘更接近機(jī)械軸，比鋼板承受更小的折彎應(yīng)力，通過和骨皮質(zhì)的接觸而分散應(yīng)力，大大減小了在鋼板、螺釘上的常見應(yīng)力遮擋。

3．1 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘對橈神經(jīng)的干擾小 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折時(shí)常需顯露橈神經(jīng)，將其分離并保護(hù)，同時(shí)術(shù)中需直視下復(fù)位骨折斷端，可能進(jìn)一步損傷神經(jīng)，故易出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹，尤其是中下1/3的骨折，術(shù)中更易損傷神經(jīng)，本組共4例，其中A組3例，B組1例，經(jīng)6個月保守治療后均恢復(fù)。醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹在肱骨髓內(nèi)釘中也有一定的發(fā)生比例，但其發(fā)生率顯著低于鋼板固定，Kumar等[3]也報(bào)道了閉合復(fù)位髓內(nèi)釘導(dǎo)致橈神經(jīng)麻痹的不良并發(fā)癥發(fā)生。B組中有1例術(shù)后橈神經(jīng)麻痹，該患者肱骨中段粉碎性骨折，出現(xiàn)神經(jīng)麻痹可能與術(shù)中多次復(fù)位有關(guān)。因此在閉合復(fù)位插入導(dǎo)針及主釘時(shí)，避免多次反復(fù)復(fù)位，并且避免將擴(kuò)髓鉆插入粉碎骨折的區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)髓，從而減少橈神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[4]。骨折愈合后進(jìn)行內(nèi)固定取出時(shí)，髓內(nèi)釘?shù)膭?chuàng)傷明顯小于鋼板，其操作更簡便，由于髓內(nèi)釘固定與橈神經(jīng)無接觸，故術(shù)中不易損傷橈神經(jīng)，術(shù)后橈神經(jīng)不易出現(xiàn)粘連或卡壓，避免了取鋼板時(shí)再次切開可能造成的橈神經(jīng)損傷。

3．2 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘對原始血腫的保護(hù) 骨折斷端存在與骨折愈合有重要關(guān)系的原始血腫，原始血腫中有大量的生長因子，作用于成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合的全過程，發(fā)揮著重要的作用[5]。B組患者保留了原始血腫，不損傷粉碎骨折塊骨膜、軟組織，最大限度地保護(hù)了骨折的血運(yùn)，并且還保留了擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨屑，更加貼合了“BO”的概念，因此骨折的愈合率更高；而A組患者術(shù)中需剝離較多的骨膜，加重?fù)p傷骨折周圍軟組織的血運(yùn)，不同程度地影響骨折愈合時(shí)間，為盡可能地減少骨折不愈合率，A組患者均行自體骨取植治療，術(shù)中的創(chuàng)傷明顯高于B組。

3．3 正確對待髓內(nèi)釘?shù)募珀P(guān)節(jié)并發(fā)癥 髓內(nèi)釘為中心軸型內(nèi)固定，在骨組織和釘體間提供較均勻的彈性應(yīng)力分布，具有良好的生物力學(xué)性能，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)[6]。但其肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙仍是順利髓內(nèi)釘最常見的并發(fā)癥[7]，在B組中術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛4例，內(nèi)固定取出后癥狀均消失，其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。髓內(nèi)釘術(shù)中會損傷肩袖，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，匡勇等學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)交鎖髓內(nèi)釘在治療肱骨干骨折時(shí)的確易損傷到肩袖[8]，但有許多學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘治療肱骨骨折而引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙，絕大多數(shù)是可以用釘尾撞擊來解釋[9]，幾乎所有患者在內(nèi)固定取出后均恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的功能，在理論上順形髓內(nèi)釘在插打時(shí)需切開肩袖，對肩關(guān)節(jié)有一定的損傷，但Crates對3例術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，均未見肩袖明顯的損傷[10]。結(jié)合B組中4例肩關(guān)節(jié)功能障礙者，首先考慮釘尾撞擊引起，因此順形髓內(nèi)釘長度選擇不當(dāng)時(shí)使得釘尾未完全進(jìn)入肱骨頭而導(dǎo)致肩峰下撞擊征[11]，為了避免釘尾對肩峰的摩擦，術(shù)中需將釘尾埋于關(guān)節(jié)面下0．5cm。Lin等[12]認(rèn)為，只要手術(shù)技術(shù)恰當(dāng)合理，順利植入技術(shù)不會造成肩關(guān)節(jié)功能障礙，只要患者骨折愈合，其肩關(guān)節(jié)功能就能得到滿意的恢復(fù)，但術(shù)后功能鍛煉不規(guī)律、術(shù)后肩關(guān)節(jié)使用頻率等也會影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，因此肱骨干骨折術(shù)后應(yīng)同時(shí)重視其康復(fù)功能鍛煉。

3．4 髓內(nèi)釘治療骨不連優(yōu)于鋼板 在肱骨干骨折或手術(shù)切開復(fù)位固定時(shí)，其營養(yǎng)血管可能受到損傷，使骨折遠(yuǎn)端的血供受到影響，加上感染等因素可導(dǎo)致骨不連的發(fā)生率進(jìn)一步上升至25%[13]。A組中骨折延遲愈合1例，骨不連1例，經(jīng)二次手術(shù)更換髓內(nèi)釘固定并結(jié)合植骨治療后骨性愈合。肱骨干骨不連的二次手術(shù)，需對其斷端骨膜進(jìn)行剝離，并進(jìn)行徹底清理斷端，特別要打通骨髓腔，對于初次使用鋼板固定的肱骨干，此時(shí)骨質(zhì)已存在一定程度的骨質(zhì)疏松，如再次更換鋼板固定，螺釘?shù)陌殉至⒊霈F(xiàn)一定的下降，增加了鋼板松動的可能性，同時(shí)也增加了再次骨不連的幾率。有些學(xué)者認(rèn)為采用鋼板固定肱骨骨不連的愈合率僅為83．3%[14]。而帶鎖髓內(nèi)釘避免了鋼板固定時(shí)的廣泛軟組織剝離，對于骨折斷端皮質(zhì)血供的影響較小，術(shù)中無需充分游離橈神經(jīng)，對橈神經(jīng)的干擾明顯小于鋼板，同時(shí)擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的松質(zhì)骨碎屑聚集在斷端，利于骨折愈合。

肱骨干骨折是相對常見的損傷，目前采用的鋼板和髓內(nèi)釘固定為主，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)曾被認(rèn)為是治療肱骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有較高的愈合率以及較少的畸形愈合率和感染率，但其醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷卻高達(dá)31%，廣泛的軟組織剝離和橈神經(jīng)暴露是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的主要因素[15]。而閉合復(fù)位順形髓內(nèi)釘固定有效地減少了軟組織的剝離，保護(hù)了原始血腫，術(shù)中無需顯露橈神經(jīng)，對橈神經(jīng)的干擾小，利于骨折斷端的愈合。在本組病例中，順利髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷明顯少于鋼板組，而對于肱骨干骨不連的治療，髓內(nèi)釘結(jié)合自體髂骨植骨治療的骨愈合率也較高。綜上所述，閉合復(fù)位順形髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折是較為理想的治療方法，雖然對肩關(guān)節(jié)的影響有時(shí)難以避免，但只要手術(shù)時(shí)選擇合適的入路及進(jìn)針點(diǎn)、合適的髓內(nèi)釘及釘尾的處理、正確的術(shù)后康復(fù)鍛煉等，完全可以降低肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。

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Objective To compare the clinical effects of open reduction with plate fixation and autogenous bone graft and closed reduction with intramedullary nailing for closed humeral shaft fractures. Methods 53 patients with closed humeral shaft fractures were treated with plate or intramedullary nailing . They were divided into 2 groups: 28 cases were treated with plate fixation and autogenous bone graft (group A) and 25 cases with closed reduction with antegrade intramedullary nailing (group B). We recorded and analyzed the following aspects: the operative time, the volume of blood losing, fracture healing time, the shoulder functions and postoperative complications. Results All cases were followed-up. In group A, there were 1 cases with delayed union, 1 case with nonunion and 3 cases of iatrogenic radial nerve palsy. All patients were recovered and obtained osseous healing after treatment. In group B, there were 4 cases with shoulder pain, 1 case with iatrogenic radial nerve palsy. All cases were healed after corresponding treatment. The operative time and the volume of blood losing in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no obvious difference in the fracture healing time. Neer scores in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no significant differences between the 2 groups regarding excellent and good rate or postoperative complications. Conclusion Closed reduction with antegrade intramedullary nailing is the ideal operative method of closed humeral shaft fractures. It has the advantage in firm fixation, simple operation, less interference for the radial nerve, unbroken hematoma of fracture site, minimal operative trauma and less blood lose. The complications can be prevented and diminished by the strict operation proceduce.

Humeral shaft fracture; Plate fixation; Intramedullary nailing; Bone grafting

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．010

江蘇 215600 張家港市第一人民醫(yī)院骨科 （胡曉春 張興祥）