裴成林

術(shù)中膽道造影在膽道手術(shù)中的應(yīng)用價值

裴成林

目的 探究并評定在膽道手術(shù)中應(yīng)用膽道造影的臨床價值。方法 收集292例膽道結(jié)石患者資料，觀察經(jīng)膽道造影后的臨床效果。結(jié)果未進(jìn)行術(shù)中膽道造影組共152例，有結(jié)石殘余者8例，占5.26%，因殘余結(jié)石和膽管損傷需要進(jìn)行二次手術(shù)或其他方法取石12例，占7.90%。行術(shù)中膽道造影組140例，無殘余結(jié)石、膽道損傷等問題。結(jié)論 術(shù)中膽道造影在臨床上可以減少術(shù)后結(jié)石殘余和降低再手術(shù)率，有極高的應(yīng)用價值。

膽道造影；膽道結(jié)石；膽道手術(shù)；臨床應(yīng)用

術(shù)中膽道造影的應(yīng)用價值方面，有報道說明10%～20%有膽囊結(jié)石或是有膽總管結(jié)石。然而，手術(shù)中又有一部分患者未被確診為膽總管結(jié)石。常規(guī)的檢測方式，如B超對膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率并不精確。針對有膽總管相對探查指征的膽道結(jié)石患者，在術(shù)中作常規(guī)的膽道造影，清晰顯示膽道異常并發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石是十分方便高效的方法。因其簡便易行，安全度高，效果精確等特點，臨床上對膽道結(jié)石患者優(yōu)先考慮行膽道造影，但在選擇性應(yīng)用還是進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用，存在分歧。歐美學(xué)者大都偏向于實施常規(guī)膽道造影，但對于不同的病患情況，可具體確定方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長沙市東風(fēng)醫(yī)院2009年1月～2012年6月患有膽道結(jié)石患者152例，其中男66例，女86例，年齡24～72歲，病程3～14年，均未行術(shù)中膽道造影。收集2009年1月～2012年6月共行肝外膽道手術(shù)140例，其中男58例，女82例，年齡25～74歲,病程2～14年。均行術(shù)中膽道造影，有殘余結(jié)石5例，但在術(shù)中及時取出。未傷及任何膽管，無殘余結(jié)石不需要進(jìn)行再手術(shù)。

1.2 一般方法 膽道造影方法：將76%的泛影葡胺按照體積比為1∶1的比例用生理鹽水稀釋后備用。膽道造影前行碘過敏試驗。（1）膽囊管殘端插管造影65例，對肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石診斷可疑者，切除膽囊后，在膽囊管末端插入細(xì)硅膠管，外接一次性靜脈輸液針，剪去針頭，將導(dǎo)管修剪為斜面，以便置入。用注射器抽取適宜濃度的泛影葡胺50mL，因濃度偏高會干擾檢測密度較低或小的結(jié)石，最好是選用30%濃度的，注入造影劑時為避免產(chǎn)生假性結(jié)石負(fù)影，盡量排空注射器以及導(dǎo)管內(nèi)氣體；（2）T管造影28例，造影方法是：先切除膽囊，切開膽總管取石后，放置T管注射造影劑；（3）膽總管穿刺造影22例,在膽囊管變異情況下，可采用針頭穿刺膽總管,抽得膽汁注入造影劑的方法；（4）逆行插管造影25例，在注入造影劑前要先切開十二指腸前壁,從十二指腸乳頭部分插入細(xì)管造影。

2 結(jié)果

未經(jīng)膽道造影的一組，共152例，有結(jié)石殘余者8例，占5.26%，因殘余結(jié)石和膽管損傷進(jìn)行二次手術(shù)或其他方法取石12例，占7.90%。行術(shù)中膽道造影手術(shù)，140例，術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石75例，其中膽總管結(jié)石45例，左肝管結(jié)石12例，右肝管結(jié)石36例。經(jīng)膽囊管殘端造影的65例，對膽總管內(nèi)結(jié)石呈陽性的32例，做膽總管探查。行T管造影28例中，切開膽總管探查取出結(jié)石并進(jìn)行T管引流術(shù)；其余33例造影呈陰性患者切除膽囊。術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石2例，均及時取出結(jié)石。出現(xiàn)2例膽管損傷，但及時進(jìn)行修補(bǔ)后，無殘余結(jié)石和再手術(shù)病例。所有患者均完全康復(fù)出院，無病例死亡。見表1。

表1 治療效果分析表[n(%)]

3 討論

3.1 膽道造影的臨床應(yīng)用特點

3.1.1 術(shù)中膽道造影降低結(jié)石殘余發(fā)生率 據(jù)報道，臨床上的900例肝外膽道手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝外膽道殘余結(jié)石56例。不能及時發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石殘余，勢必要進(jìn)行二次手術(shù)。術(shù)中膽道造影可快速清晰的顯示膽道殘余結(jié)石，在一次手術(shù)中便可及時徹底的去除結(jié)石，避免進(jìn)行二次手術(shù)。在切除膽囊手術(shù)中，常因為膽總管結(jié)石小，B超無法精確的檢查出膽總管結(jié)石，加之手術(shù)中操作等因素，導(dǎo)致膽囊結(jié)石掉入膽總管，在不能及時發(fā)現(xiàn)的情況下，很容易誤診為單純膽囊結(jié)石而不會診斷為膽總管結(jié)石，而經(jīng)過膽囊管造影可精確地做出診斷結(jié)果。術(shù)中造影可大大降低膽道結(jié)石殘留率，還可避免不必要的膽總管探查，對身體造成的傷害，在縮短患者住院時間的同時，既經(jīng)濟(jì)有高效[1]。

3.1.2 膽道造影可避免膽道損傷 一般而言，膽管損傷的發(fā)生概率在0.2%～0.8%之間。膽道有損傷，修復(fù)起來就比較麻煩。通常都是經(jīng)過手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但效果不盡人意。對于萎縮性或壞疽性膽囊炎患者膽囊的解剖引起的膽道損傷，可選擇在手術(shù)中經(jīng)膽囊管造影后再進(jìn)行手術(shù)。對于手術(shù)中存在有膽道損傷的問題，可通過膽道造影明確指示出來，在同次手術(shù)中及時處理妥當(dāng)，就可以避免一系列的后續(xù)問題。例如，通過膽道造影能全面了解膽道系統(tǒng)，避免膽道損傷，對于膽道解剖結(jié)構(gòu)異常的病例，例如Mirizzi綜合癥，可及時發(fā)現(xiàn)并診治[2]。

3.1.3 避免其他病變發(fā)生 膽總管切開取石術(shù)后，術(shù)中常規(guī)行T管造影。除了可避免微小結(jié)石殘留造成的膽道損傷外，因在膽總管切開去石后，可以發(fā)現(xiàn)除結(jié)石以外的膽管病變，常見的像腫瘤等。雖然有術(shù)前的檢查，但由于結(jié)石的影響，很難發(fā)現(xiàn)潛在的膽道腫瘤，經(jīng)膽道造影，便可以診斷。這個時期發(fā)現(xiàn)的腫瘤在臨床上都能有效遏制，可經(jīng)行手術(shù)切除，預(yù)后良好[3]。

3.2 術(shù)中經(jīng)膽囊管造影指征 膽道結(jié)石患者行術(shù)中造影雖然簡便效果良好，且在歐美學(xué)者中大受歡迎，但在實際臨床應(yīng)用上，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇性進(jìn)行術(shù)中膽道造影。綜合目前國內(nèi)外學(xué)者的觀點，可大致認(rèn)為膽總管探查指征為：（1）經(jīng)B超檢查后，懷疑有膽管結(jié)石；（2）膽總管擴(kuò)張明顯；（3）術(shù)前有胰腺炎病史、黃疸或術(shù)前無黃疸,但近期內(nèi)有典型腹痛、發(fā)熱及黃疸史；（4）直接造影檢查顯示膽道病變；（5）膽道系統(tǒng)解剖異常，特別是Mirizzi綜合征；（6）膽總管壁壞死穿孔；（7）膽總管內(nèi)有蛔蟲或結(jié)石；（8）膽總管穿刺吸得膽汁呈血性、膿狀,含有色素性結(jié)石或吸不到膽汁。一般采取開腹膽囊切除術(shù),去除結(jié)石后，做T管膽管造影，可減免不必要的探查[4]。

3.3 術(shù)中膽道造影注意幾點 有針對性的對病患選擇術(shù)中膽道造影，才能達(dá)到最佳治療效果，提高診斷的準(zhǔn)確確率。根據(jù)以往經(jīng)驗顯示，在進(jìn)行膽道造影時應(yīng)注意：（1）選擇適宜的造影劑濃度，最佳濃度為30%左右，過高的濃度會覆蓋膽管內(nèi)小結(jié)石形成的影像，造成假像，過低結(jié)石影像顯示模糊。（2）注意注入造影劑時的速度，太快，膽道壓力驟增，有可能導(dǎo)致膽汁逆流。若速度太慢，大量造影劑進(jìn)入腸道，膽道顯影模糊不清。（3）要在回抽膽汁，排盡空氣后才能注射造影劑，避免假陽性結(jié)石的出現(xiàn)，同時要控制好推注壓力，以免逆行感染。（4）置管適宜，一般在距離結(jié)扎處1cm處，否則易使造影劑外溢或造成顯影不佳，干擾觀測結(jié)果。

[1] 王顯亞，李曉泉．膽囊切除術(shù)中膽總管探查陰性25例分析[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(5)：58l-582．

[2] 孫文郁,郭大偉,姜洪磊,等.選擇術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國綜合臨床,2012，28(7)：763-765.

[3] 唐曉勇，王東紅，朱曉銘．術(shù)中膽道造影151例應(yīng)用體會[J]中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(3)：287-288.

[4] 向海山，秦濤，付小蘭．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(7)：39-40．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.044

湖南 410003 長沙市東風(fēng)醫(yī)院 （裴成林）