劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐 斌

過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)生腎損害危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐 斌

目的 分析兒童過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素。方法 選取首次發(fā)病的HSP患兒168例，根據(jù)尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果分為腎臟損害組55例和無(wú)腎臟損害組113例。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 單因素分析顯示2組患兒年齡、IgE、D-二聚體、臨床表型同時(shí)合并有關(guān)節(jié)癥狀和消化道癥狀、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在腎臟損害危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析中年齡（P=0.005）、總IgE（P=0.013）、WBC（P=0.002）、尿微量蛋白比較、ESR（P=0.001）。結(jié)論 年齡、總IgE、WBC、尿微量蛋白、ESR是HSP發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素，對(duì)于有上述因素的HSP患兒應(yīng)加強(qiáng)觀察。

兒童；過(guò)敏性紫癜；紫癜性腎炎；危險(xiǎn)因素；腎損害

過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎之一，主要累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟等多個(gè)系統(tǒng)。本病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，部分患兒合并腎臟損害，嚴(yán)重影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[1-2]。腎臟損害癥狀可發(fā)生于過(guò)敏性紫癜的任何時(shí)期，多數(shù)于紫癜后2～4周出現(xiàn)，雖然半數(shù)以上患兒腎臟損害可以臨床痊愈，但有少數(shù)患兒血尿、蛋白尿可以持續(xù)很久而影響預(yù)后。腎臟血供豐富，貯備能力強(qiáng)大，早期輕微損害很難被發(fā)現(xiàn)，因此探討HSP早期腎損害的危險(xiǎn)因素及其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年6月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科收治入院的首次發(fā)病的HSP患兒330例，均符合HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因所致的凝血功能異常病例；（2）存在心、肺、肝、腦等基礎(chǔ)疾病病例；（3）有原發(fā)性腎臟疾病的病例（如腎病綜合征、IgA腎病、腎小球腎炎等）；（4）有其他免疫功能異常疾病病例（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；（5）入院前使用激素或免疫抑制劑、近期服用過(guò)致腎損害藥物等。共入選168例（男87例，女81例），男∶女=1∶1.07；年齡2～13歲，平均年齡（7.4±2.5）歲；腎外臨床類型：皮膚型51例，腹型36例，關(guān)節(jié)型54例，混合型27例。所有患兒生化指標(biāo)均為入院后首次抽血檢查結(jié)果；根據(jù)尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果（1周內(nèi)尿蛋白定性陽(yáng)性和/或紅細(xì)胞＞5/高倍視野3次為分組標(biāo)準(zhǔn)[3]）分為腎臟損害組55例和無(wú)腎臟損害組113例。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)被納入HSP患兒其性別、年齡、關(guān)節(jié)痛、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞分類（N）、淋巴細(xì)胞分類（L）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+、尿素、肌酐、尿微量蛋白、尿球蛋白G、ASO、HP、總IgE等因素作為研究對(duì)象，分析HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素。影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的二分類變量、多分類變量和無(wú)序變量的賦值。見(jiàn)表1。

表1 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的二分類變量和無(wú)序變量的賦值[4]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用“x±s”表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗(yàn)；二分類變量、多分類變量和無(wú)序變量采用χ2檢驗(yàn)。可信區(qū)間取95%，顯著性差異取P＜0.05。根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇有意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析（Forward：conditional法），篩選出HSP腎臟損害的危險(xiǎn)因素。以P值= 0.05為顯著性界限，建立Logistic回歸方程，計(jì)算各因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，采用Hosmer-Lemeshow方法驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度。

2 結(jié)果

2.1 二分類、多分類變量和無(wú)序變量分析結(jié)果 2組患兒在年齡、總IgE、D-二聚體、臨床表型同時(shí)合并有關(guān)節(jié)癥狀和消化道癥狀方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、HP、ASO、臨床表型單純皮膚型、僅合并關(guān)節(jié)癥狀和僅合并消化道癥狀方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、表3。

表2 腎臟損害組與無(wú)腎臟損害組二分類變量和無(wú)序變量的分析結(jié)果

表3 腎臟損害組與無(wú)腎臟損害組臨床表型分析結(jié)果

2.2 單因素分析結(jié)果 2組患兒在WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在N、L、CRP、ASO、尿素、肌酐、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4、表5。

表4 腎臟損害和無(wú)腎臟損害單因素分析結(jié)果（±s）

表4 腎臟損害和無(wú)腎臟損害單因素分析結(jié)果（±s）

注：2組間比較，aP＜0.05

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表5 腎臟損害組和無(wú)腎臟損害組秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果

2.3 腎臟損害危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以腎臟損害為因變量（無(wú)=0，有=1），結(jié)合以上分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、總IgE、同時(shí)合并有消化道和關(guān)節(jié)癥狀、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G等8個(gè)因素作為自變量，輸入Forward:conditional法進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。有5個(gè)因素進(jìn)入方程，按照作用強(qiáng)弱依次為年齡（OR=4.594）、總IgE（OR=3.928）、WBC（OR=1.290）、尿微量蛋白（OR=1.210）、ESR（OR=0.933）。見(jiàn)表6。

表6 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果（α=0.05，F(xiàn)orward:conditional法）

2.4 Logistic回歸模型的建立和評(píng)價(jià) 由多因素分析結(jié)果獲得Logistic回歸預(yù)測(cè)模型：P=1/1+ExpΣ[-8.354+ 1.525X1+0.254X2+0.191X3+-0.069X4+1.368X5]。Hosmer-Lemeshow方法驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度提示χ2=4.249，P=0.834，臨界值為（0.05，8）=15.507，卡方統(tǒng)計(jì)量＜臨界值，P＞P0.05，說(shuō)明模型能夠很好的擬合整體，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

HSP有無(wú)腎臟損害在疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后中起著重要的決定作用，湘雅二院對(duì)1316例腎臟疾病患兒進(jìn)行腎活檢后發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎（HSPN）在兒童繼發(fā)性腎炎中約占60.8%，居首位[5]。本研究有55例患兒合并有不同程度腎臟損害，約占32.7%，與國(guó)外報(bào)道相似[6]。國(guó)外有研究主張?jiān)\斷HSPN要依賴于腎活檢，但腎活檢是一種有創(chuàng)性的檢查，且費(fèi)用高，不易被患兒及家屬所接受，腎活檢在我國(guó)目前還不能成為一種常規(guī)的檢測(cè)手段來(lái)診斷

HSPN，因此在臨床上尋找相關(guān)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)檢查來(lái)評(píng)估腎臟損害的危險(xiǎn)因素顯的尤為重要。

3.1 HSP腎臟損害的主要危險(xiǎn)因素 目前對(duì)于HSPN的危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究通過(guò)對(duì)單因素和多因素2方面多HSP發(fā)生腎臟損害的有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，篩選出年齡、總IgE、WBC、尿微量蛋白和ESR可能是腎臟損害的主要危險(xiǎn)因素。

國(guó)內(nèi)外許多研究將年齡作為HSP發(fā)生腎臟損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hitomi Sano認(rèn)為年齡大于4歲皮疹持續(xù)存在會(huì)增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Lucas認(rèn)為，≥8歲是HSP發(fā)生腎損害的危因素[7]，而王曉紅等[8]對(duì)198例HSP患兒進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)年齡10歲以上且病情反復(fù)的患兒易發(fā)生腎臟損害。本研究納入病例平均年齡（7.4±2.5）歲，按年齡≥4、8、10歲分別作為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出P值分別為0.969、0.004和0.013，可以看出以年齡≥8歲進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析其差異顯著，且符合該年齡組分布，因此提示年齡≥8歲可能是腎臟損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

HSP是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，病毒、細(xì)菌支原體等其他因素的感染、吸入過(guò)敏原及食物過(guò)敏原刺激均可誘發(fā)毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道HSP患兒血清總IgE和特異性IgE均有不同程度的升高[9-10]，本研究納入病例總IgE陽(yáng)性率約52.4%，推測(cè)多數(shù)HSP患兒具有特異性體質(zhì)。進(jìn)行Logistic回歸分析后其OR值＞1，提示血清總IgE可能與HSP發(fā)生腎臟損害有一定的關(guān)系，但目前此方面的報(bào)道尚不多，有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

HSP患兒合并腎臟損害組約有58.3%伴有WBC升高，而在無(wú)腎臟損害組僅有41.7%升高，提示W(wǎng)BC可能參與了HSP腎臟損害發(fā)生的過(guò)程。WBC是微血管損傷的主要促進(jìn)因素之一，白細(xì)胞釋放的氧自由基、趨化因子不僅可以趨化白細(xì)胞從邊緣池進(jìn)入循環(huán)池，還可引起內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，使得不斷增加的白細(xì)胞進(jìn)入微循環(huán)粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞上，加重微血管的損傷[11]。Nagamori等[12]對(duì)140例HSP患兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后也發(fā)現(xiàn)外周血WBC增高會(huì)加重機(jī)體微血管損傷。

生理情況下經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)及腎小管的重吸收作用只有極少量的蛋白從尿中漏出，在病理狀態(tài)時(shí)腎小球的濾過(guò)膜的完整性受損或腎小管受損時(shí)，尿中的蛋白排除量增加，因此尿中微量蛋白可靈敏的反應(yīng)早期腎臟損害情況。本研究通過(guò)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白可能是腎臟損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[6,13]。

ESR在Logistic回歸預(yù)測(cè)模型中，但其OR值＜1，提示ESR在HSP患兒中發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)性較其他因素相對(duì)較小。劉偉華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP等與腎臟損害相關(guān)；Sandra Trapani等[15]對(duì)150例HSP患兒進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)ESR與HSP病情反復(fù)有關(guān)但與HSP合并腎臟損害并無(wú)明顯相關(guān)性。目前，對(duì)于ESR是否為腎臟損害的危險(xiǎn)因素還存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。

3.2 HSP腎臟損害的可疑危險(xiǎn)因素在單因素分析中，尿球蛋白G、PLT、臨床表現(xiàn)同時(shí)合并有消化道癥狀和關(guān)節(jié)癥狀者為HSP腎臟損害的可疑危險(xiǎn)因素。有研究表明，尿球蛋白G和尿微量蛋白同樣可以敏感的反應(yīng)腎臟受損情況[16]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)PLT通過(guò)多種途徑在腎小球毛細(xì)血管局部聚集激活，釋放多種物質(zhì)，使腎小球通透性增加，促進(jìn)免疫復(fù)合物的沉積，加重腎臟損害。Nagamori等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒合并有消化道癥狀是發(fā)生腎臟損害的高危因素，提示HSP是一種系統(tǒng)性血管炎癥，致病因素誘發(fā)的此種變態(tài)反應(yīng)性血管炎，累及多個(gè)器官使免疫復(fù)合物沉積和補(bǔ)體激活，導(dǎo)致腎臟損害。

綜上所述，雖然許多因素可能與HSP合并腎臟損害有關(guān)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡較大、白細(xì)胞升高、尿微量蛋白陽(yáng)性、血清總IgE升高而血沉不增快的患兒應(yīng)提高警惕，早期進(jìn)行干預(yù)，防紫癜性腎炎的發(fā)生。本研究研究病例數(shù)有限，研究結(jié)果尚需要更多病例來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 孫嬙，沈穎.兒童紫癜性腎炎的診斷、治療與預(yù)后[J].臨床兒科雜志，2011，29（4）：307-310.

[2] 鹿玲，鄧芳，張琴，等.兒童過(guò)敏性紫癜901例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，12（6）：407-409.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(二):紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：911-913.

[4] 吳麗娟，張耀東.影響過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)生腎臟損害危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，22：2654-2656.

[5] 黨西強(qiáng)，易著文，何小解，等.1316例小兒腎臟病臨床與病理分布特點(diǎn)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2007，9（2）：117-121.

[6] Sano H,Izumida M,Shimizu H,et al.Risk factors of renal involvement and significant proteinuria in Henoch-Schonlein purpura[J].Eur J Pediatr,2002,161:196-201.

[7] Lucas Garcia J,Alvarez Blanco O,Sanahuja Ibanez MJ,et al.Outcome of Henoch-Schonlein nephropathy in pediatric patients.Prognostic factors[J]. Nefrologia,2008,28(6):627-632.

[8] 王曉紅,馬宏,李衛(wèi)衛(wèi),等.兒童過(guò)敏性紫癜198例臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,40（8）：756-758.

[9] 陸燕珍,黃誠(chéng)花,莫偉雄.過(guò)敏性紫癜患兒血清過(guò)敏原特異性IgE的檢測(cè)及臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生2010,48（12）：117-118.

[10] 黎雅婷,張萍萍,彭俊爭(zhēng).廣州地區(qū)兒童過(guò)敏性紫癜血清變應(yīng)原特異性 IgE 檢測(cè)分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（6）：942-944.

[11] Ece A,Kelekci S,Hekimoglu A,et al.Neutrophil activation,protein oxidation and ceruloplasmin levels in children with Henoch-Schonlein purpura[J].Pediatr Nephrol,2007,22:1151-1157.

[12] Nagamori T,Oka H,Koyano S,et al.Construction of a scoring system forpredicting the risk of severe gastrointestinal involvement in Henoch-Schonlein Purpura[J].Springerplus,2014,3:171.

[13] 吳紅梅，包華英，張維真.紫癜性腎炎的早期診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（21）：1661-1662.

[14] 劉偉華，白蕊萍，張北寧，等.HSP 患兒生化指標(biāo)與腎臟損害的相關(guān)性分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2013，24（5）：674-676.

[15] Trapani S,Micheli A,Grisolia F,et al.Henoch Schonlein Purpura in Childhood:Epidemiological and Clinical Analysis of 150 Cases Over a 5-year Period and Review of Literature[J].Seminars in Arthritis and Rheumatism,2005,35:143-153.

[16] 雷曉燕，張宏，熊海金，等.紫癜性腎炎中尿系列微量蛋白及相關(guān)因素分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：244-246.

Objective To investigate the risk factors for renal damage with Henoch-Schonlein Purpura(HSP) in children. Methods Clinical data of 168 children of first episode HSP were retrospectively analyzed. Results Univariate ananlysis indicated that age,IgE, D-dimer,The clinical phenotype combines the joint symptoms and gastrointestinal symptoms at the same time,WBC,PLT,ESR,urine microscale protein detection andurinary IgG were significantly positive(P＜0.05),the stepwise logistic regression analysis showed that age (P=0.005),IgE (P=0.013), WBC(P=0.002), urine microscale protein detection（P=0.000）and ESR (P=0.001) were the risk factors for renal damage in children with HSP. Conclusion Age,IgE,WBC, urine microscale protein detection and ESR were the risk factors for renal damage in children with HSP,patients who had these factors should reinforced observation.

Children; Henoch-schonlein purpura; Henoch-schonlein purpura nephritis;Risk factors;Renal damage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.002

江蘇 213003 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院兒科（劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐斌）

王永清 E-mail：cz1208ccwyq@163.com