張金彪 羅曉英 蘭 軍

閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)治療陳舊性肛裂的臨床分析

張金彪 羅曉英 蘭 軍

目的 探討閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)治療陳舊性肛裂的臨床療效。方法 選取陳舊性肛裂患者60例，根據(jù)治療方式分為2組（n=30）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)式（后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)），觀察組行閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)，比較2組的治療效果。結(jié)果 2組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)治療陳舊性肛裂療效顯著，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

陳舊性肛裂；閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)；后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)

陳舊性肛裂是常見的肛管和肛門疾病，常伴有肛管潰瘍形成，不易愈合，在排便時(shí)或排便后肛門部疼痛劇烈。手術(shù)治療是較為確切的治療方式，且切斷內(nèi)括約肌是治療該病的關(guān)鍵[1]，但臨床術(shù)式較多，尚無統(tǒng)一定論。本研究采用閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)治療陳舊性肛裂與傳統(tǒng)術(shù)式比較，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月高安市人民醫(yī)院收治的陳舊性肛裂患者60例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為均2組（n=30）。均表現(xiàn)為不同程度的大便出血、肛門發(fā)緊、疼痛劇烈等。患者診斷均符合2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且均為慢性肛裂和三期肛裂（裂口呈陳舊梭形潰瘍、括約肌外漏且合并裂痔、乳頭肥大等病理改變）患者，同時(shí)排除急性肛裂、陳舊性肛裂但無器質(zhì)性或功能性狹窄者、并發(fā)肛瘺、嚴(yán)重環(huán)狀混合痔及合并嚴(yán)重全身性疾病患者等。觀察組男17例，女13例，年齡18～60歲，平均年齡（35.2±4.7）歲，病程2個(gè)月～10年，平均病程（4.1±1.9）年；對(duì)照組男16例，女14例，年齡18～62歲，平均年齡（33.8±4.6）歲，病程4個(gè)月～12年，平均病程（3.8±1.7）年。2組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組行閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)?；颊呔?cè)臥位，術(shù)野區(qū)常規(guī)消毒備皮，選用扇形局部麻醉，指診肛門直腸內(nèi)無異常后于肛門9點(diǎn)處距肛緣外1.5cm處行一長約0.5cm縱行切口，切開皮層，深達(dá)皮下，直至齒線處，分離內(nèi)括約肌下緣的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，夾緊血管鉗并防止戳穿肛管內(nèi)黏膜，用血管鉗切斷所鉗夾的組織，直至切斷所有鉗夾組織，垂直切斷切除的肛管內(nèi)括約肌，并將血管鉗完全退出。根據(jù)患者的性別、年齡及肛管長度等行手指擴(kuò)肛，松解內(nèi)括約肌直至可容納4～5指為度，側(cè)切口處橫向縫合1～2針，并一并切除合并肛乳頭肥大、皮下瘺和皮贅外痔者。術(shù)畢給予止血海綿加壓包扎，術(shù)后常規(guī)消炎軟膏外涂、換藥，直至創(chuàng)口全面愈合。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組行傳統(tǒng)術(shù)式，即后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式同觀察組相同，于肛門截石位6點(diǎn)肛緣處切開皮膚直達(dá)皮下，采用彎血管鉗自切口探入，用左手食指挑出內(nèi)括約肌并給予切斷，并平整創(chuàng)緣組織，若有其它病理組織一并切除，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者臨床癥狀、體征的變化情況，并比較2組創(chuàng)面愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：臨床癥狀消失，痔核明顯萎縮或消失；(2)有效：臨床癥狀明顯改善，痔核縮小或萎縮不全；(3)無效：臨床癥狀無變化或甚至加重?？傆行?治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組和對(duì)照組總有效率均為100%。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組療效比較（n）

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后無1例（0.0%）患者發(fā)生并發(fā)癥；對(duì)照組術(shù)后4例（13.3%）患者發(fā)生水腫、肛門漏液等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況分析（n）

3 討論

陳舊性肛裂的發(fā)生原因多是由于長期大便秘結(jié)，糞塊干裂，便時(shí)用力過猛裂傷肛管皮膚，且反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。疼痛劇烈是肛裂最主要的臨床癥狀，并可呈現(xiàn)周期性和間歇性特點(diǎn)。對(duì)于肛裂的治療原則是急性肛裂以保守治療為主，但是對(duì)于慢性肛裂或Ⅲ期肛裂應(yīng)以手術(shù)治療為主，消除導(dǎo)致疼痛的病因[2]。

臨床傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)括約肌痙攣是造成肛裂患者肛管靜息升高的原因；而現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍而內(nèi)括約肌痙攣是肛裂的病因而不是后果[3]。長期的的炎癥刺激是內(nèi)括約肌一直處于收縮狀態(tài)，造成創(chuàng)面引流不暢因而肛裂長期處于不愈合狀態(tài)，因此肛裂收縮必須切斷部分內(nèi)括約肌，從而解除內(nèi)括約肌痙攣，臨床治療方法包括內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)、后位切斷術(shù)等多種，其中側(cè)切術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為肛裂手術(shù)的首選術(shù)式。

在本組的資料中，對(duì)觀察在患者在側(cè)切術(shù)的基礎(chǔ)上給予改良行閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)，因肛門部3、7、11點(diǎn)處是肛墊所處的位置，此3點(diǎn)處血管豐富，傳統(tǒng)手術(shù)方法切斷這3點(diǎn)處易導(dǎo)致皮下血腫的等并發(fā)癥[4]，因此選擇截石位的9點(diǎn)處，術(shù)式通過血管鉗皮下潛行游離夾住櫛膜帶并給予切斷，并行手指擴(kuò)肛以松解括約肌痙攣，術(shù)后采用橫縫式不僅可減少張力，同時(shí)還可增寬解剖肛管[5-6]，且由于本術(shù)式不另外切開肛門皮膚，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，傷口生長快，大大縮短了療程[7]，與行傳統(tǒng)后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)的對(duì)照組比較差異顯著；閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)僅切斷了部分括約肌皮下部，不僅有效保證了患者肛門外端的完整，同時(shí)也未見肛門畸形、狹窄等并發(fā)癥，而行傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)照組術(shù)后共4例患者出現(xiàn)了水腫、肛門漏液等并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)在陳舊性肛裂中的應(yīng)用效果顯著，可明顯縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)，在手術(shù)過程中應(yīng)注意運(yùn)用左手食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)，以免戳穿肛管黏膜造成肛瘺[8]，且必須嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行，以防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好的保證手術(shù)療效，改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.054

江西 330800 江西省高安市人民醫(yī)院普外科 （張金彪 羅曉英蘭軍）