曾維軍 周文勝 周芝文 嚴(yán) 利

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層誤診原因分析

曾維軍 周文勝 周芝文 嚴(yán) 利

目的 分析以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層的誤診原因，并針對(duì)該原因提出改善誤診情況的合理建議。方法 選取以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的不典型主動(dòng)脈夾層患者1例，對(duì)該例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該患者臨床表現(xiàn)為小便障礙和下肢癱瘓，經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)后確診為不典型主動(dòng)脈夾層，最終將患者轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院進(jìn)行治療。結(jié)論 根據(jù)該例患者的病例資料顯示，在診斷中易將患者小便障礙和下肢癱瘓癥狀診斷為脊髓病變，因此在診斷神經(jīng)系統(tǒng)受到損害的主動(dòng)脈夾層患者時(shí)應(yīng)確保診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療，防止病情的惡化。

主動(dòng)脈夾層；神經(jīng)系統(tǒng)；癥狀；誤診;原因

主動(dòng)脈夾層主要指由于一些因素導(dǎo)致患者的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，使得血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使患者的血管壁出現(xiàn)分層的現(xiàn)象[1]，該病的病理原因是在頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)下推動(dòng)夾層血的擴(kuò)張，間接影響患者的椎動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈，夾層血腫壓迫到不同的神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀[2]，如壓迫到頸部交感神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致霍納綜合征，壓迫到喉返神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀。主動(dòng)脈夾層，引發(fā)的癥狀較復(fù)雜，發(fā)病急促、病情危險(xiǎn)，出現(xiàn)誤診的情況較多，死亡率高[3]，因此，降低誤診率是提高治療準(zhǔn)確性的一項(xiàng)重要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月22日12:00點(diǎn)南華大學(xué)附屬省馬五堆醫(yī)院收治的患者黃某，年齡47歲，入院前癥狀為胸背部突然劇烈疼痛、雙腿無力，持續(xù)時(shí)間為12h，小便出現(xiàn)障礙的時(shí)間為5h，隨后進(jìn)入本院進(jìn)行治療。T：36.2℃、R：20次/min、P：74次/min、BP：200/120mmHg。對(duì)患者以往病例進(jìn)行檢查得知，該例患者曾患有高血壓疾病，最高血壓達(dá)到200/116mmHg，在主動(dòng)脈夾層病發(fā)前1個(gè)月停止服用降壓藥物-“尼群地平片”，沒有定期進(jìn)行高血壓檢測(cè)，曾與肺結(jié)核患者有過接觸，并做過輸卵管結(jié)扎手術(shù)，但無冠心病史、肝炎病史、過敏史和糖尿病史,對(duì)該例患者進(jìn)行肺部檢查得知，在呼吸過程中可聽見肺部濕啰音，心率正常。

1.2 方法

1.2.1 肢體反射檢測(cè) 對(duì)患者四肢進(jìn)行反射檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：右下肢的遠(yuǎn)端肌肉張力為5-級(jí)、近端肌肉張力為4+級(jí)，左下肢遠(yuǎn)端肌肉張力為3級(jí)、近端肌肉張力為0級(jí)，患者的雙上肢肌肉反射反應(yīng)減慢，但肌肉張力表現(xiàn)正常，患者檢測(cè)的雙肢病理呈陰性。隨后對(duì)患者進(jìn)行心電圖和肺部CT的輔助檢查得知：患者出現(xiàn)中度左室電壓增高和竇性心律，支氣管出現(xiàn)疾病和患有肺炎的癥狀[4]。

1.2.2 初步診斷及治療 患者出現(xiàn)雙肢乏力的原因可能是脊髓血管出現(xiàn)病變，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果得知患者患有嚴(yán)重高血壓疾病，并伴有肺部感染的情況，患者入院后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，以降低患者血壓、脊髓水腫、肺部感染為主。對(duì)患者實(shí)行尿液導(dǎo)流，尿液中出現(xiàn)血尿，隨后對(duì)患者進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查，測(cè)得壓強(qiáng)為270mmHg,患者的腦脊液顏色清亮無渾濁，各項(xiàng)生化檢查、腦脊液檢查結(jié)果均正常，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)脈夾層檢測(cè)，使用胸椎MRI平掃，患者腰間盤突出左側(cè)胸腔滯留積液，主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)血腫，此時(shí)判斷為主動(dòng)脈夾層的可能性較大[5]，隨后立即將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行降主動(dòng)脈和腹動(dòng)脈夾層檢測(cè)，最終確診為主動(dòng)脈夾層，并進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，治療效果良好。

2 結(jié)果

該例患者的臨床表現(xiàn)為小便障礙和下肢癱瘓，經(jīng)過各項(xiàng)檢查后，初步診斷為高血壓疾病和脊髓血管病，經(jīng)過相應(yīng)治療，病情無好轉(zhuǎn)，隨后經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)后確診為不典型主動(dòng)脈夾層，排出了高血壓疾病和脊髓血管病的可能性，最終將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，患者病情得到有效控制。

表1 主動(dòng)脈夾層治療前后患者病情的變化

3 討論

在診斷神經(jīng)系統(tǒng)受到損害的主動(dòng)脈夾層患者時(shí)應(yīng)確保診斷的準(zhǔn)確性，根據(jù)患者及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療，防止病情的惡化，現(xiàn)對(duì)誤診原因進(jìn)行分析。

3.1 主動(dòng)脈夾層病因分析 當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓疾病、先天性主動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈壁炎癥、外界創(chuàng)傷、特殊遺傳病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病時(shí)，容易引發(fā)主動(dòng)脈夾層病變[6]，患有長(zhǎng)期的高危高血壓疾病，會(huì)對(duì)患者的上下肢主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端造成壓力，使得血管壁受到的壓力增大，加重了病情的惡化。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 由于主動(dòng)脈夾層疾病在臨床上的發(fā)病率較低，發(fā)病范圍較小，病發(fā)時(shí)的癥狀與其他常見疾病的癥狀相似，醫(yī)師容易根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)資料對(duì)患者進(jìn)行診斷，優(yōu)先考慮為常發(fā)病，其次為主動(dòng)脈夾層，此時(shí)造成誤診最主要的原因是醫(yī)師對(duì)此病的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在檢查時(shí)思維周密性不強(qiáng)，檢查措施不完善，導(dǎo)致出現(xiàn)誤診的幾率較大[7]。

3.2.2 主動(dòng)脈夾層疾病的癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，與其他疾病的癥狀相似，從本例患者的癥狀來分析，患者胸背部突然劇烈疼痛、雙腿無力，持續(xù)時(shí)間為12h，小便出現(xiàn)障礙的時(shí)間為5h，患有高血壓，最高血壓達(dá)到200/116mmHg，在主動(dòng)脈夾層病發(fā)前1月停止服用降壓藥物，從以上癥狀容易誤診為高血壓高危疾病和脊髓血管病，經(jīng)過相應(yīng)的治療，患者的病情沒有得到緩解，反而加重，此時(shí)考慮為主動(dòng)脈夾層，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院檢查診斷后，確診為主動(dòng)脈夾層，經(jīng)過治療，患者的病情得到了控制，誤診為脊髓血管病的原因是主動(dòng)脈夾層會(huì)影響脊髓神經(jīng)，引發(fā)偏癱、脊髓病變、下肢運(yùn)動(dòng)性障礙等。

3.3 降低主動(dòng)脈夾層的誤診幾率，應(yīng)提高醫(yī)師的臨床診斷知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的學(xué)習(xí)，了解主動(dòng)脈夾層的典型癥狀和非特異性癥狀，在對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)著重觀察患者四肢血壓、脈搏的情況，提高檢查設(shè)備的使用準(zhǔn)確性[8]，以CTA、CT、MRI等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行詳細(xì)檢查，完善檢查診斷的各個(gè)流程，減低誤診率。

[1] 朱立勛，丁冀.主動(dòng)脈夾層致腦、脊髓缺血1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（5）：357-358.

[2] 王筱華.X多排螺旋CT血管成像技術(shù)在影像診斷主動(dòng)脈夾層中的價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(33)：96.

[3] 張淑俠，林衛(wèi)紅.以截癱起病的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例臨床報(bào)告[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，21(21)：125.

[4] 高鄭霞.以胸痛為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層診治體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(35)：4765-4766.

[5] 周玉珍,連宇.主動(dòng)脈夾層的特殊臨床表現(xiàn)及診治體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（7）：797.

[6] 頓馭光，王運(yùn)杰.主動(dòng)脈夾層23例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(4)：27.

[7] 宋嵐.不典型主動(dòng)脈夾層誤診的幾點(diǎn)思考[J].臨床誤診誤治，2012，25(3)：3-5.

[8] 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：453-458.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.048

湖南 421001 南華大學(xué)研究生院 （曾維軍 嚴(yán)利） 410000湖南省老年醫(yī)院（周文勝 周芝文）

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