冀 強(qiáng) 盧建路 姚亞雄 汪永清

后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)腎蒂解剖定位的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價值

冀 強(qiáng) 盧建路 姚亞雄 汪永清

目的 探討臨床中應(yīng)用后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)，腎蒂解剖定位的特征以及其臨床的應(yīng)用價值。方法 隨機(jī)選取進(jìn)行治療腎臟切除的患者50例，隨機(jī)均分為后腹腔鏡下腎臟切除組和腹腔鏡下腎臟切除組（n=25），回顧性分析50例患者的臨床資料。結(jié)果 50例患者均手術(shù)成功，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的患者比較尋找腎蒂的時間和手術(shù)時間,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.125;P=0.082），2組術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間下床活動時間和術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明后腹腔鏡組優(yōu)于腹腔鏡組，并且在術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生中腹腔鏡組高于后腹腔鏡組20%。結(jié)論 后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)的整體療效要顯著強(qiáng)于腹腔鏡下腎臟切除術(shù)。

腹腔鏡；腎蒂；解剖

后腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)中常用的治療手段，較傳統(tǒng)的手術(shù)療法有很多的優(yōu)勢，是未來手術(shù)的一個發(fā)展趨勢，雖然是一種新興的微創(chuàng)療法，但是在手術(shù)治療中仍存在著較多的中轉(zhuǎn)開放以及其他并發(fā)癥狀的發(fā)生，其原因多與不了解后腹腔鏡下腹腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[1-2]?，F(xiàn)將行腎臟切除手術(shù)治療的50例患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了腎蒂解剖定位的特征以及其在臨床中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本論文研究所需要的病例均為河南省焦作市第二人民醫(yī)院2012年2月～2013年9月行單純的腎臟切除術(shù)的患者，共50例，隨機(jī)分為后腹腔鏡下腎臟切除組和腹腔鏡下腎臟切除組，每組25例。腹腔鏡組中男15例，女10例，年齡（55.0±10.5）歲，病變位于左腎10例，位于右腎15例，T1N0M0期腎癌8例，T2N0M0期腎癌7例，上尿路上皮癌4例，無功能腎6例。后腹腔鏡組男14，女11例，年齡（57.0±12.5）歲，病變位于左腎11例，位于右腎14例，T1N0M0期腎癌4例，T2N0M0期腎癌8例，上尿路上皮癌5例，無功能腎8例。所有患者在術(shù)前均行院內(nèi)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲、CT、心電圖、DR等檢查，部分患者可選擇行靜脈尿路照影或磁共振等檢查，2組患者經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均在麻醉后行氣管插管，術(shù)前留置導(dǎo)尿管以及胃管。腹腔鏡組行開放式腎切除術(shù)，在第11或第12肋下進(jìn)行斜切口，充分暴露腎臟，切斷腎動脈和靜脈以及腎蒂組織，摘除標(biāo)本。

后腹腔鏡組患者取健側(cè)臥位，建立后腹腔間隙并放置套管，注入二氧化碳，將后腹腔內(nèi)的氣壓維持在12～14mmHg。進(jìn)入后腹腔，先尋找腰大肌以及腹膜外的脂肪，充分暴露腰肌前間隙，清除腎臟周圍的脂肪，沿著腰大肌的表面向深處游離，在腰大肌和下腔靜脈的間隙內(nèi)，在膈肌內(nèi)側(cè)的弓狀韌帶的下方大約3cm左右的位置可見腎臟中部，剪開腎臟筋膜就能看到由血管鞘等組織包圍的腎蒂。切開纖維組織就能看到腎動脈和深靜脈，聯(lián)合應(yīng)用超聲刀、吸引器、直角鉗沿著腎動脈的走向游離2～3cm，用

Hem-o-lok阻斷后剪斷，然后觀察深靜脈的變化，如果塌陷或者變癟，按照處理腎動脈的方法剪斷腎靜脈，如果仍飽和則結(jié)合影像學(xué)檢查處理腎動脈的分支后再剪斷腎靜脈。依次游離腎腹側(cè)、上下極，同時處理同側(cè)的腎上腺血管，盡量保留完整的腎上腺，然后常規(guī)的留置引流管，把腎臟標(biāo)本裝袋，縱行延長肋緣下腋前線的切口取出標(biāo)本，如果是上尿路上皮癌的患者則需要行同側(cè)下腹部斜切口，切除輸尿管的全長以及袖套狀切除膀胱，將標(biāo)本取出，在手術(shù)周圍分別放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 尋找腎蒂時間、手術(shù)時間、術(shù)中估計失血量、恢復(fù)飲食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,正態(tài)計量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 2組患者均順利的完成手術(shù)，2組在手術(shù)中的尋找腎蒂時間、手術(shù)時間、術(shù)中估計失血量情況見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 術(shù)后情況 2組患者術(shù)后的飲食恢復(fù)情況、下床活動時間以及術(shù)后住院的時間見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況（±s）

表2 2組患者術(shù)后情況（±s）

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2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況 見表3。

表3 手術(shù)后2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

在臨床中通過對25例患者行后腹腔鏡下腎切除手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腰肌的前間隙是最方便尋找腎蒂的解剖部位層面，也就是在腰肌筋膜和腎后筋膜之間的部位，結(jié)合病例資料發(fā)現(xiàn)在該部位只有少量的白色纖維組織，不易發(fā)生血管損傷而導(dǎo)致視野不清楚的現(xiàn)象[3-5]。在后腹腔鏡下的腎蒂主要是位于腰大肌和下腔靜脈之間的間隙內(nèi)，在膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶的下部大約3cm左右的部位，相當(dāng)于腎臟的中部[6-7]。游離腰肌的前間隙后在腰大肌的上部可見到一個銀白色的弓狀的纖維組織，是膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，在其下方有一個隆起，便是腎蒂，后腹腔鏡下的腎蒂是一個有搏動的粗條索狀的表面有薄脂肪層的隆起，橫行走向，撥開脂肪層，切開纖維組織即可看見腎動脈，行腎臟的切除手術(shù)，具有創(chuàng)口損傷小，流血量少，術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，能夠更大的提高患者的生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，應(yīng)用后腹腔鏡下腎切除手術(shù)，尋找腎蒂的最好的部位是腰肌的前間隙，其確切的位置是在腰大肌和下腔靜脈之間的間隙內(nèi)，在膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶的下方大約3cm左右處。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.022

河南 454001 河南省焦作市第二人民醫(yī)院泌尿外科 (冀強(qiáng)盧建路 姚亞雄 汪永清)