徐 磊 方志雄 黃求生 賀朗秋

血漿置換術(shù)治療終末期肝病短期療效的MELD-Na分析

徐 磊 方志雄 黃求生 賀朗秋

目的 觀察MELD-Na（血清鈉與終末期肝病模型聯(lián)合公式）模型評分系統(tǒng)在終末期肝病短期預(yù)后的作用，評估血漿置換術(shù)在終末期肝病治療中的療效。方法 選擇90例終末期肝病患者隨機分為觀察組52例和對照組38例，對其進行MELD-Na評分，并對觀察組進行血漿置換術(shù)后MELDNa評分，觀察3個月內(nèi)死亡率。結(jié)果 在PE（血漿置換術(shù)）治療前后總膽紅素和INR（國際標準化比值）、凝血酶原時間的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；30

重型肝炎；終末期肝病血清鈉；血漿置換；預(yù)后

血漿置換術(shù)作為治療終末期肝病的一種重要手段在近年得到越來越多的臨床應(yīng)用。然而其療效評價指標缺乏客觀性，使得血漿置換術(shù)臨床應(yīng)用的效果缺乏統(tǒng)一認識。終末期肝病模型[1]（model end-stage liver disease,MELD）是近年來創(chuàng)立的判斷終末期肝病的肝臟儲備功能的新方法，其在臨床應(yīng)用尤其在肝移植方面已顯示出許多優(yōu)越性。而研究表明，低鈉血癥往往與肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)，2006年Biggins[2]將血鈉水平結(jié)合到MELD公式中，建立了一個新的評分系統(tǒng)即終末期肝病血清鈉(MELD-Na)模型，認為該模型較MELD模型有更高的預(yù)測價值。本研究采用MELD-Na評分標準對血漿置換(plasma exchange，PE)治療終末期肝病的效果進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者來自2012年8月～2014年8月在湘潭市中心醫(yī)院住院的終末期肝病患者，診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會制訂的《肝衰竭診療指南》[3]診斷標準。急性重型肝炎6例，亞急性重型肝炎8例，慢加急性肝衰竭52例，慢性肝衰竭24例。病因為病毒性肝炎62例，藥物性肝炎8例、酒精性肝炎14例、自身免疫性肝炎2例、其他原因引起的重型肝炎4例。隨機分為觀察組52例和對照組38例，其中觀察組接受血漿置換治療。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組終末期肝病患者治療前臨床資料比較（±s）

表1 2組終末期肝病患者治療前臨床資料比較（±s）

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1.2 方法

1.2.1 一般治療 2組病例均采用臥床休息、補充能量、靜滴還原型谷胱甘肽、前列地爾、輸血漿及維持水電平衡等常規(guī)治療。觀察組加用血漿置換術(shù)。

1.2.2 血漿置換術(shù) 治療時患者置于嚴格室內(nèi)消毒和室溫調(diào)控的人工肝室內(nèi)，行單針股靜脈留置雙腔或三腔導(dǎo)管，治療后用肝素封管留用。血漿置換術(shù)應(yīng)用北京偉力WLXGX-8888型人工肝支持系統(tǒng)；血液流速為1.2～1.6mL/(kg·min)，血漿置換速度為10～20mL/min，每次治療時間4～6h，置換人同型新鮮冰凍血2000mL，并補充白蛋白40～60g。術(shù)中予以心電監(jiān)測，觀察患者有無不良反應(yīng)，及時更換血漿，間斷補充鈣劑，做好各項指標的記錄。

1.3 MELD-Na評分 評分方法：MELD-Na分值計算如下：MELD-Na分值=MELD+1.59×(135-Na+)，公式規(guī)定血清Na水平≥135mmol/L者按135mmol/L計算，≤120mmol/L者按120mmol/L計算，135mmol/L>血清Na水平>120mmol/L者按具體數(shù)值計算。所有患者的MELD-Na分值根據(jù)入院后第l份血清標本的檢測結(jié)果計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS17.0軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計量資料用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿置換術(shù)后療效分析 觀察組均接受血漿置換術(shù)1～3次，共62次，均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，治療后消化道癥狀及精神癥狀均有不同程度改善，膽紅素、凝血酶原時間及INR等指標均較治療前有所好轉(zhuǎn)。

2.2 觀察組血漿置換術(shù)前后數(shù)據(jù)情況 見表2。

表2 觀察組終末期肝病患者血漿置換術(shù)前后指標比較（±s）

表2 觀察組終末期肝病患者血漿置換術(shù)前后指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP<0.05

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2.3 2組3個月預(yù)后情況 見表3。

表3 2組終末期肝病患者3個月病死率比較(n)

3 討論

血漿置換術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于重癥肝炎患者治療，既往研究往往局限于癥狀改善、生化指標等，因缺乏客觀性指標而使得療效評估大打折扣。MELD評分系統(tǒng)作為一個新的評價肝儲備功能方法，采用了血清肌酐、膽紅素、INR作為參數(shù)并通過數(shù)學(xué)公式計算得分，該評分系統(tǒng)重復(fù)性好、客觀性強的特點，可較準確反映失代償期肝硬化患者病情程度及預(yù)后。但MELD模型并未包含另一些影響預(yù)后的重要指標，研究表明嚴重低鈉血癥與肝硬化的預(yù)后密切相關(guān)[4-7]。2006年Biggins[2]將MELD與血清Na聯(lián)合用于預(yù)測終末期肝病患者的生存率，研究表明MELD-Na更能反映疾病危重程度，對失代償期肝硬化患者的短期預(yù)測能力優(yōu)于單獨MELD評分及Child-Pugh評分，血清鈉濃度可以作為肝衰竭預(yù)后的獨立預(yù)測因子[8-9]。

基于以上研究，我們嘗試使用MELD-Na模型對血漿置換術(shù)患者短期預(yù)后進行評估。本研究結(jié)果顯示，MELD-Na分值越高，實際死亡率越高，提示MELD-Na分值與病情嚴重程度及預(yù)后相關(guān)。血漿置換組30

以上研究初步表明，MELD-Na評分可以在臨床工作中推廣使用，血漿置換術(shù)可降低評分在30

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Objective To observe the practical use of the end-stage liver disease MELD-Na scoring system on clinic and ther ole of plasma exchange on end-stage liver disease．Methods 90 patients were divided ra ndomly into observation group and control group, and they were graded with MELD-Na bef o re and after plasma exchange．The death rate are observed three months later．Results There were obvious exchanges of total serum bilirubin,INR and prothrombin ti me in the 52 patients with liver failure before and after PE（P<0.05）; the i m provement was found in patients with score less at 30 to 50（P<0.05）; 12 ca s es with score higher than 50 were all dead. Conclusion Plasma exchange can s ignificantly improve clinical outcomes of patients with liver failure,especially inthose at early to middle stage disease.

Severe hepatitis; Model for End-Stage Liver Disease; Plasma exchange; Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.001

湖南 411100 湘潭市中心醫(yī)院感染內(nèi)科（徐磊 方志雄 黃求生 賀朗秋）

賀朗秋 E-mail：xulei0427@sina.com