田國紅

阿托伐他汀對慢性心衰患者預(yù)后的研究

田國紅

目的 探討阿托伐他汀是否能夠改善慢性充血性心衰（CHF）患者預(yù)后。方法 采用隨機對照臨床試驗，選取66例CHF患者作為研究對象，給予阿托伐他汀治療的33例患者作為試驗組，給予常規(guī)治療的33例患者作為對照組，通過比較2組患者治療后血漿BNP水平和左室射血分數(shù)（LVEF）變化判斷預(yù)后。結(jié)果 試驗組血漿BNP水平較對照組顯著偏低（P＜0.05），LVEF較對照組無顯著降低。結(jié)論 阿托伐他汀能明顯改善CHF患者的心功能和預(yù)后。

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慢性心力衰竭(CHF)是各種病因所致心臟疾病的終末階段,是由于任何原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而引起的一組以心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和外周血流分布異常為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是各種病因?qū)е滦难芗膊〉膰乐仉A段,其患病率死亡率高,嚴重威脅著患者生命并嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著人口老齡化和急性心肌梗死后生存率的上升,慢性心力衰竭患者的數(shù)量迅速增加。流行病學(xué)資料統(tǒng)計，美國人群中心衰的患病率約為1.5%～2%，目前美國有心衰患者約450萬[1]。而國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示中國成人心衰的發(fā)病率約為0.9%，據(jù)此估計，國人心衰總數(shù)約為585萬[2]。CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu),心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。目前他汀類藥物廣泛應(yīng)用于冠心病患者的一、二級預(yù)防，是治療冠心病的基石，但他汀類藥物在心力衰竭中的作用還有爭議。越來越多的證據(jù)表明他汀類藥物有降脂外的多效作用，包括抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、促進EPCs動員參與血管新生等作用[3]，并可改善CHF患者的心臟功能、抑制心室重構(gòu)[4]從而改善患者臨床預(yù)后。本研究通過隨機選取66例CHF患者作為研究對象，給予CHF患者在常規(guī)抗心力衰竭的同時服用阿托伐他汀效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年1月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院住院的66例心衰患者作為研究對象，男42例，女24例；年齡40～84歲，平均（62.00±14.26）歲。入選標準：（1）所有病例均符合2005美國心臟病協(xié)會/美國心臟協(xié)會心力衰竭診斷標準，心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級（Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起心悸、氣喘或心絞痛。）；（2）LVEF≤40%；（3）低密度脂蛋白膽固醇1.86～4.21mmol/L，3個月內(nèi)未使用他汀類藥物；（4）無肝膽疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及感染，無惡性腫瘤；（5）同意參加本項研究并簽署知情同意書。入院隨機均分為試驗組和對照組（n=33），試驗組患者中男20例，女13例；年齡45～81歲，平均（63.0±12.1）歲，對照組：男22例，女11例，年齡40～84歲，平均（60.0±15.1）歲，2組在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 全部患者在入院確診后，2組所有病例在試驗前先測定血清BNP和LVEF,對照組采取常規(guī)方式進行治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(培哚普利2～4mg,qd)、β受體阻滯劑（美托洛爾25mg，qd）以及螺內(nèi)酯(劑量20mg,qd)、呋塞米(劑量20mg,qd)、氫氯噻嗪(劑量12.5～25mg,qd)、地高辛(劑量0.125mg,qd)等藥物;并對患者其他并發(fā)身體不利因素進行控制，包括進行抗感染治療、控制血壓治療、控制水和鈉的攝取以對電解質(zhì)紊亂糾正等;部分藥物劑量根據(jù)患者病情及實際效果可在允許范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上，增加使用阿托伐他汀，劑量10mg,qd。連服3、6、9個月后測定血清BNP和LVEF,觀察2組3、6、9個月后血清BNP和LVEF變化判斷阿托伐他汀對CHF患者預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血漿BNP水平及LVEF與NYHA功能分級的關(guān)系 本研究66例患者中,對照組31例完成隨訪,2例因心力衰竭惡化而死亡。治療組31例完成隨訪,1例因心力衰竭惡化而死亡,1例因肝功能異常(高于正常最大值3倍)而停藥。Ⅱ級組與Ⅲ級組血清BNP水平均有統(tǒng)計學(xué)差異，血清BNP水平與左室射血分數(shù)(LVEF)密切相關(guān)。見表1。血清BNP濃度與LEVF之間存在負相關(guān)，慢性心衰患者血清BNP濃度隨LVEF降低而升高。

表1 慢性心衰Ⅱ級組與Ⅲ級組血清BNP水平與LVEF比較（x±s）

2.2 2組治療后主要指標比較 慢性心力衰竭試驗組和對照組治療前后BNP和LVEF水平比較結(jié)果見表2。

表2 2組慢性心衰患者治療前后BNP和LVEF水平比較（x±s）

3 討論

充血性心力衰竭(心衰)是各種心血管疾病的終末階段，心衰是至今為止唯一發(fā)病率仍在繼續(xù)增加和預(yù)后惡劣的心血管疾病。目前，心衰的病因多為冠心病、高血壓病及擴張性心肌病。目前，臨床多從血流動力學(xué)、超聲心動圖及心功能分級來評價治療慢性心衰的效果，但較難準確地預(yù)示具體治療效果, 因此,需要一個更客觀、更簡便的檢測方法。BNP已作為心衰的血漿標志物,用于心衰的診斷和嚴重程度的判斷、治療和預(yù)后評估[3]。已知人體內(nèi)利鈉肽有3種,即心房利鈉肽(ANP)、腦利鈉肽(BNP)和C型利鈉肽(CNP)。左心功能不全,血漿利鈉肽水平升高,其中BNP上升幅度最大。慢性心衰NYHA心功能分級不同,血清BNP水平及LVEF則顯著不同,隨著心力衰竭程度加重,血清BNP濃度顯著增加,而LVEF有下降趨勢。BNP水平隨著慢性心衰加重而升高,也會隨慢性心衰改善而下降。心力衰竭時，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，同時由于心室容量負荷或壓力負荷增加，心室肌受到牽張使心室壁張力增加，心室細胞異常分泌BNP增加，使血中BNP濃度增高，同時，BNP在心力衰竭時過度表達,具有利鈉、利尿和擴張血管作用,被認為是心力衰竭時的代償反應(yīng),能起到維護心功能作用。Maisel等[4]報道,BNP的敏感性與超聲心動圖診斷近似,精確度為95%。當BNP在75pg/mL時,再通過超聲證實為慢性心衰的特異性為98%,而且BNP濃度與NYHA分級密切相關(guān)。本研究中慢性心衰患者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、地高辛和利尿劑等基礎(chǔ)治療后,血漿BNP水平下降和LVEF均顯著上升(P＜0.05),加用阿托伐他汀治療后，BNP下降和LVEF上升均非常顯著(P＜0.01)。與對照組比較，阿托伐他汀治療組BNP下降幅度較基礎(chǔ)治療組更顯著(P＜0.05)，可能BNP對阿托伐他汀治療慢性心衰反應(yīng)更敏感。可見，BNP檢測既可以反映慢性心衰的嚴重程度及療效,還可以及時地評價阿托伐他汀對慢性心衰的治療反應(yīng)。

研究表明，他汀類藥物有降脂外的多效作用，包括抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、促進EPCs動員參與血管新生等作用[5]，并可抑制RAAS，降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性劑AngⅡ水平，降低AT1受體密度及AT1受體mRNA表達，從而阻止AngⅡ所致的活性氧增加，抑制了心肌細胞肥大、心室重構(gòu)[6]，因此，他汀類具有抗交感神經(jīng)活性、恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能的作用、減少CHF所致的猝死發(fā)生率，改善CHF患者預(yù)后。CHF時多種炎性細胞因子激活與釋放，可通過多種途徑促使心肌收縮力下降，促使心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化、心肌細胞壞死、凋亡，促進CHF進一步發(fā)展。近年來研究表明，他汀類藥物可阻斷TNF-α和白介素-6，包括血漿中單核細胞中基因的表達，從而抑制機體的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，阻止與延緩CHF的發(fā)生發(fā)展[7]。鑒于上述結(jié)果以及他汀類藥物的藥理學(xué)特點，推測這種藥物可能對心力衰竭患者有益，并且不依賴于其抗缺血作用。

但是，也有理論認為他汀類藥物可能不會使心力衰竭患者受益。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇與心力衰竭患者的不良預(yù)后相關(guān)。內(nèi)皮素-脂蛋白假說提示脂蛋白可“清除掉”過多的內(nèi)皮素，從而減少促炎癥細胞因子，如TNF-α的激活。他汀類藥物可消耗輔酶Q，這點對左室功能不全患者的心肌細胞功能是非常重要的[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.091

湖北 445000 湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院急診科（田國紅）